針刺聯合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者圍術期應激及術后認知功能的影響

冀晉杰，牛江濤，趙建奎

空軍軍醫大學唐都醫院麻醉科，陜西 西安 710038

近些年，隨著人口老齡的加快，接受腹部手術的老年患者愈來愈多。由于老年患者的生理功能衰退，對手術耐受性不如年輕人，且因手術常會引起術后疼痛，影響患者胃腸功能恢復及機體內分泌代謝循環，使機體出現一系列的應激反應[1]。臨床研究顯示，部分患者經麻醉手術后可能會發生認知功能障礙，對老年患者進行麻醉時應尤其注意避免該并發癥的發生[2]。既往研究表明，針刺復合麻醉較單純麻醉而言，一方面有利于術中及術后的鎮痛、且應激反應較輕；另一方面還有利于保護重要臟器[3-4]。現階段，關于老年腹部手術患者行針刺復合硬膜外麻醉的研究較少，本研究選取了近年來在我院擇期行腹部手術的老年患者為研究對象，旨在觀察針刺聯合硬膜外麻醉對其圍術期應激及術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年8月空軍軍醫大學唐都醫院收治的84例擇期行腹部手術的老年患者進行研究。納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；②年齡＞60歲；③入院時簡易精神狀態檢查(mini mental status exam，MMSE)＞24分；④無硬膜外穿刺禁忌證，既往無免疫系統疾病；⑤自愿參加本次研究者。排除標準：①針刺時所取的經穴部位進行過手術者或存在皮膚感染者；②伴精神疾病、中樞神經系統疾病者；③不能配合完成本次研究者，包括視覺聽覺障礙、語言困難、傳染病等；④藥物依賴史、酗酒者。按隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組42例。對照組中男性28例，女性14例；年齡61～80歲，平均(70.64±4.18)歲；體質量51～78 kg，平均(66.71±4.65)kg。觀察組中男性26例，女性16例；年齡 61～82歲，平均(71.35±4.52)歲；體質量49～77 kg，平均(67.32±4.74)kg。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術前均禁食12 h，術前30 min肌注阿托品(天津藥業集團新鄭股份有限公司，國藥準字H41021257)0.5 mg、苯巴比妥0.1 g(廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字H44021888)。入室后建立靜脈通路，常規監測各生命指標，靜脈滴注300～500 mL乳酸林格溶液(安徽環球藥業股份有限公司，國藥準字H20043020)擴容。對照組給予常規硬膜外麻醉：取左側臥位，選擇合適穿刺點行椎間隙穿刺，植入并固定硬膜外導管，導管內注入2%利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676)18 mL，不予腎上腺素。硬膜外注入實驗劑量為3 mL，觀察無脊麻征象后，每隔5 min注入5 mL，總量為10 mL，后隔45 min追加5 mL。觀察組在行硬膜外麻醉前先給予針刺麻醉：G6805-2型電針儀刺激患者百會、合谷、四神聰、足三里、內關穴部位。儀器設置：疏密波，頻率2 Hz/100 Hz。刺激30 min后行硬膜外麻醉，硬膜外麻醉操作同對照組。

1.3 觀察指標與檢測(評價)方法 ①檢測兩組患者麻醉前、插管后和術畢3個時間節點的外周血中皮質醇(Cortisol，Cor)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，Cor采用化學發光法檢測，CRP采用酶聯免疫吸附法檢測。②記錄患者在麻醉前、插管后和術畢3個時間節點的心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。③于患者術前、術后1 d評估患者的疼痛情況和認知功能水平：疼痛情況評估采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[5]，總分0～10分，分值越低提示疼痛越輕。認知功能水平評估采用MMSE量表[6]，該量表包含5個維度，總分30分，分數越高提示患者認知功能障礙越輕。④記錄患者術后1 d、2 d、3 d惡心程度，惡心分級：Ⅰ級，輕微惡心，不影響進食及日常生活；Ⅱ級，中度惡心，影響進食及日常生活；Ⅲ級，重度惡心，無法進食，需臥床休息。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析所得數據，對計量資料首先進行正態性檢驗，如果各組均滿足正態性且兩組間方差齊，則以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期不同時刻的Cor、CRP水平比較 兩組患者的Cor、CRP水平在麻醉前、插管后比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但觀察組患者術畢時刻的Cor、CRP水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者圍術期不同時刻的HR、MAP指標比較 兩組患者圍術期不同時刻HR、MAP指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術前后的VAS、MMSE評分比較 術前，兩組患者的VAS、MMSE評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但觀察組患者術后的VAS明顯低于對照組，MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者圍術期不同時刻的Cor、CRP水平比較(±s)

表1 兩組患者圍術期不同時刻的Cor、CRP水平比較(±s)

組別 例數Cor(nmol/L)CRP(mg/L)觀察組對照組t值P值42 42麻醉前211.38±69.35 215.07±68.46 0.245 0.807插管后201.25±66.29 203.14±69.66 0.127 0.899術畢178.64±58.23 264.51±79.57 5.644 0.001麻醉前15.62±4.47 14.93±4.12 0.736 0.464插管后27.96±6.88 29.34±8.06 0.844 0.401術畢76.29±20.34 108.76±25.71 6.419 0.001

表2 兩組患者圍術期不同時刻的HR、MAP指標比較(±s)

表2 兩組患者圍術期不同時刻的HR、MAP指標比較(±s)

組別 例數HR(次/min)MAP(kPa)觀察組對照組t值P值42 42麻醉前77.64±11.41 79.05±11.35 0.568 0.572插管后67.35±7.74 65.61±8.34 0.991 0.325術畢82.38±8.91 81.97±9.25 0.207 0.837麻醉前13.65±1.14 13.47±1.27 0.684 0.496插管后11.27±1.51 11.44±1.12 0.586 0.559術畢13.62±1.38 13.38±1.42 0.786 0.434

表3 兩組患者手術前后的VAS、MMSE評分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術前后的VAS、MMSE評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數VAS評分 MMSE評分觀察組對照組t值P值42 42術前1.88±0.61 1.73±0.58 1.155 0.251術后1 d 3.95±1.27 4.76±1.53 2.640 0.010術前27.38±1.58 26.79±1.44 1.789 0.077術后1 d 24.86±2.03 20.31±1.59 11.436＜0.05

2.4 兩組患者術后各時間點的惡心情況比較 觀察組患者術后1 d、2 d、3 d的惡心情況均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后各時間點的惡心情況比較(例)

3 討論

硬膜外麻醉是在實施腹部手術時較為常見的麻醉方式之一，其鎮痛效果良好[7]。然而鎮痛藥物的使用易使患者產生惡心嘔吐等不良反應，且高齡患者術后不適感更為強烈[8]。同時，氣管內插管等過程會使患者的機體產生較強的應激反應，引起交感神經興奮，而老年患者由于機體機能較差，對于麻醉手術所致的應激反應及血流動力學波動耐受性也更差，對術后恢復較為不利。因此，尋找合適的麻醉手段來減輕老年患者的圍術期應激反應對于促進患者盡快恢復具有十分積極的意義。

針刺麻醉的效果已獲得廣泛認可，一般認為其鎮痛機制與機體經針刺后會釋放神經活性物質有密切關系。已有大量臨床研究證實，應用針刺輔助麻醉，不僅術后鎮痛效果較佳，惡心嘔吐等不良反應發生率也有所降低[9-10]。本研究結果顯示，觀察組加予針刺輔助麻醉后，患者術后的疼痛感及惡心程度更低，提示加予針刺輔助麻醉對老年腹部手術患者的臨床效應良好，能減輕術后惡心的情況，與既往研究類似。Cor是腎上腺在應激反應時所產生的一種類激素，CRP則是一種急性期蛋白，受細胞因子刺激后會迅速產生，兩者均是手術應激反應的有效生物標志物[11-12]。本研究結果顯示，相較于對老年腹部手術患者單純給予硬膜外麻醉而言，加予針刺輔助麻醉更有利于降低術畢時患者的Cor、CRP水平，提示加予針刺輔助麻醉后有助于改善患者圍術期應激反應程度。文獻報道，針刺麻醉在圍術期對患者心肝腎肺腦等臟器均有一定程度的保護作用，推測其原因在于針刺麻醉降低了術中麻醉藥物用量，將麻醉藥物對患者生理功能的影響減至最低程度，從而避免了過量麻醉藥物對重要臟器的損害，同時也改善患者圍術期的應激反應及術后惡心程度[13]。因此，本研究中針刺輔助麻醉緩解患者圍術期應激反應程度及惡心情況可能與此有關。

術后認知功能障礙是指手術麻醉后患者出現的中樞神經系統并發癥，是目前麻醉學科基礎及臨床的研究熱點之一[14]。臨床研究認為，該并發癥可能會延長住院時間，增大患者術后死亡風險，引發一系列的社會及家庭問題[15]。目前，學者普遍認為該并發癥的發生可能與年齡、患者術前狀況、手術方式、麻醉時間及用藥等因素有關。因此對老年患者這一類身體機能已出現退行性改變的人群進行麻醉時，應尤其注意避免該并發癥的發生。本研究中，與單純行硬膜外麻醉相比，行針刺聯合硬膜外麻醉的老年患者其術后各維度MMSE評分更高，提示針刺聯合硬膜外麻醉有助于降低患者術后認知障礙的發生風險。術中應激反應的加重，會使得Cor水平大大升高，而長時間、高濃度的Cor可能會損害海馬及影響神經遞質傳遞、損害認知功能，說明術中應激反應水平與術后認知功能障礙的發生有直接關系。陳旭光等[16]經實驗發現，電針改善老齡大鼠認知功能障礙的機制可能與抑制海馬神經元線粒體途徑凋亡有關。本研究中，加予針刺輔助麻醉后的老年患者其圍術期應激反應程度更輕，且針刺有利于抑制海馬神經元凋亡，因而降低了術后認知障礙的發生風險[17]。

綜上所述，對老年腹部手術患者采用針刺聯合硬膜外麻醉，不僅能降低圍術期應激反應水平，還能有效緩解患者術后疼痛、惡心，降低對患者術后認知功能的影響，是相對理想的麻醉選擇，具有重要的臨床意義。