協同護理模式對老年糖尿病合并慢阻肺患者療效及心理狀態的影響

田小娜

隨著我國人口老齡化，慢性病在老年人群越來越常見，糖尿病和慢阻肺是臨床最常見的慢性病之一，是老年人反復入院的常見原因[1,2]。糖尿病治療中，運動治療是一項重要方法，但是對于合并慢阻肺的患者，常常出現矛盾，需要限制患者運動。因此，對于老年糖尿病合并慢阻肺的患者來說，護理方式的選擇顯得尤為重要。協同護理模式(collaborative care model,CCM)[3]是指在責任制護理基礎上，充分發揮患者自我護理的能力，鼓勵患者參與健康護理。不需要額外增加護理人員，讓患者參與到護理工作中。有研究顯示，對胃癌術后患者使用協同護理模式后有效改善患者的負性情緒及生活質量[4]。本研究通過對我院收治的糖尿病合并慢阻肺患者進行研究，探討協同護理模式對糖尿病合并慢阻肺患者的療效及心理狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取定州市人民醫院2018年8月至2019年8月住院的老年糖尿病合并慢阻肺患者，共計130例，隨機分為觀察組和對照組，每組65例。觀察組中，男34例，女31例；年齡60～81歲，平均年齡(67.28±6.57)歲；慢阻肺病程病程4～17年，平均(8.21±3.42)年；糖尿病病程3～17年，平均(8.45±3.21)年。對照組中，男32例，女33例；年齡61～79歲，平均年齡(69.52±5.93)歲；慢阻肺病程病程3～18年,平均(7.75±2.92)年；糖尿病病程為2～17年，平均為(7.36±3.47)年。2組患者性別比、年齡及病程等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:所有入組患者符合2型糖尿病[5]和慢阻肺診斷[6]標準，且患者均符合慢阻肺穩定期B組。所有患者簽署知情同意書并經過醫院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準：糖尿病急性并發癥，慢阻肺急性加重期，呼吸衰竭，嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙，認知功能和精神障礙者，嚴重感染性疾病等疾病。

1.3 方法 2組患者均給予規范化藥物治療。

1.3.1 對照組：采用一般護理措施，包括入院介紹、評估患者病情，藥物使用指導等。

1.3.2 觀察組：采用協同護理模式，除常規護理措施外，重點是提高患者自我護理的能力。建立良好的護患關系和患者及家屬進行充分交流，以專業護理人員為主，家屬參與制定系統的健康教育方案。健康教育方法包括：①充分收集患者的基本信息，掌握患者病史、用藥情況、身體狀況及心理狀態；同時與患者家屬溝通，掌握患者家屬可能影響到患者的相關情況，比如年齡、體力、經濟狀況及教育程度等，患者家屬協調為協同護理成員；向患者介紹2型糖尿病及慢阻肺的臨床知識，讓患者了解疾病的病因、發病機制及相應的臨床表現，重點介紹治療及康復；②糖尿病飲食教育及用藥指導，根據個體情況制定詳細糖尿病食譜，合理控制血糖，做好血糖記錄，預防低血糖的發生；③糖尿病及慢阻肺康復訓練：包括呼吸生理治療、肌肉訓練等措施。呼吸生理治療包括指導患者深呼吸和咳嗽，每2～4小時進行深呼吸(腹式呼吸)，在吸氣終末屏氣3～5 s，然后進行2～3次短促有力咳嗽(即咳嗽應在深呼吸后進行)，運用腹肌的有力收縮將痰液排出，使肺部分泌物從遠端移向大氣道隨咳嗽排出。肌肉訓練，根據患者可承受的運動負荷并結合糖尿病運動治療，制定詳細合理的訓練方案包括放松訓練、室內外步行及力量訓練；④心理護理:糖尿病合并慢阻肺患者的病程較長，大多對疾病存在一些誤解，心理負擔重，也缺乏對疾病及治療方法正確的認知，對預后較悲觀。因此對患者與家屬的認知程度進行干預，提高患者的配合度和對后期康復的重視程度，提高患者治療疾病的信心顯得非常重要。并在入院時及出院前對患者進行漢密頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價，并對患者進行心理放松和減壓訓練。⑤社會支持系統：積極與患者家屬溝通，取得家庭及社會相關環境對患者治療及康復的支持。

1.4 評價指標 (1)相關血糖檢測：包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)；(2)患者焦慮、抑郁評價及生活質量評價：焦慮、抑郁評價采用HAMD和HAMA[7]；(3)生活質量：采用健康狀況調查簡表(SF-36)評估入院時及出院前2組生活質量；(4)患者滿意度評價：出院前做護理滿意度調查，按照護理滿意度調查表進行統計，分為滿意、基本滿意和不滿意，總滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數×100%；(5)患者自我護理能力評價：采用自我護理能力實施量表(ESCA)評價，包括自我護理概念、自我護理責任 感、自我護理技能、健康知識水平4個維度，共43個項目。量表總分172分。

2 結果

2.1 2組患者血糖控制水平比較 入院時2組患者的FPG、2 hPG、HbA1c比較差異無統計學意義(P>0．05)，出院時FPG、2 hPG比較差異有統計學意義(P<0.05)，HbA1c比較差異無統計學意義(P>0．05)。見表1。

表1 2組患者入院時和出院時血糖控制水平情況比較

2.2 2組患者入院時和出院時焦慮、抑郁評價及生活質量評價 經協同護理模式治療后，觀察組患者HAMD、HAMA評分減輕優于對照組患者(P<0.05)；觀察組SF-36評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心理護理前后的HAMA評分與HAMD評分比較 n=65,分,

2.3 2組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者滿意度比較 n=65,例(%)

2.4 2組患者自我護理能力比較 觀察組自我護理能力顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者自我護理能力比較 n=65,分,

3 討論

有研究顯示，某醫院近5 年糖尿病患者住院人次的平均年增速高達13.86%[8]。陳平等[9]的研究顯示我國某醫院數年間2型糖尿病患者的住院增長比例達到7.42%。糖尿病合并慢阻肺在老年人群中發病率也較高，且病程漫長，易反復發作，嚴重影響患者生活質量，在漫長的病程中，易合并出現心理問題[10]。因此，在臨床治療過程中，不僅需要對糖尿病合并慢阻肺的患者進行藥物治療，有效的護理干預也是提高療效，改善預后的關鍵因素。本研究中采用的協同護理模式，相對于常規護理模式，協同護理模式更加關注患者心理干預。護理人員應與患者及家屬積極配合，充分調動后者積極性，使患者的被動參與轉變為主動參與形式，調動了患者的積極性；同時護理人員對患者進行心理干預，并同出院指導及健康教育相結合起來，提高患者依從性及配合度，改善其不良心理情緒。

本研究觀察組在常規護理的基礎上采用協同護理模式。結果顯示在改善患者血糖方面，協同護理模式可以更好的降低患者FPG、2 hPG，對照組和觀察組HbA1c無差異的原因可能與糖化血紅蛋白代謝時間較長有關，雖然差異無統計學意義(P>0.05)，但是觀察組HbA1c相對于仍低于對照組，因此，后續研究中，可增加觀察時間來確認有無統計學意義(P>0.05)。本研究結果顯示經過協同護理模式的患者，給予患者慢阻肺相關康復治療后，臨床也觀察到患者活動耐力增加，部分患者肺功能好轉，后期研究可進一步觀察患者肺功能改善情況。

本研究評價了治療后患者的心理狀態，對患者心理狀態進行了評估，使用HAMD和HAMA評價。結果顯示大部分患者存在抑郁(HAMD評分≥17分)或焦慮(HAMA評分≥13分)[11]，在協同護理模式指導下，給予患者心理護理后，相對于對照組，觀察組患者焦慮抑郁情況明顯改善。在臨床上也觀察到，協同護理模式下的患者，在焦慮和抑郁情況改善后，相對于治療前，患者血糖水平明顯下降，血糖控制平穩，胰島素用量也明顯減少。說明患者慢性病與心理明顯相關，同時也表明協同護理模式的有效。可能的機制包括：首先，長期焦慮及抑郁導致的糖尿病及慢阻肺疾病加重[12]，協同護理模式采取積極有效的方法，緩解糖尿病合并慢阻肺患者的焦慮及抑郁癥狀；其次，協同護理模式能夠構建和諧的護患關系，有利于與患者之間的交流與溝通，緩解患者焦慮和抑郁[13]。

本研究采用SF-36評估了患者的生活質量，結果顯示2組患者的生活質量評分均顯著提高，觀察組患者生活質量相對于對照組明顯改善。這一結果表明，協同護理模式可以有效的提高患者的生活質量。另外，觀察組患者的護理滿意度也顯著高于對照組。協同護理模式同時可以有效提高患者的自我護理能力。糖尿病合并慢阻肺患者心理健康受到影響，會影響到治療的依從性，從而加重病情，降低患者生活質量[14]。開展協同護理模式后，患者生活質量及護理滿意度明顯改善，總結機制如下：首先，相對于協同護理模式，常規護理缺乏針對性，沒有明確改善患者狀態和生活質量的目標，而協同護理模式把改善患者心理健康和生活質量作為一項重要目標完成[15]；其次，基于協同護理模式的護理干預有利于讓患者恢復健康心理，改良生活方式和生活習慣,從而改善生活質量，同時提高患者自我護理能力[16]。

綜上所述，相對于常規護理模式，協同護理模式在改善糖尿病和慢阻肺患者焦慮抑郁狀態及生活質量上有更好的效果。協同護理模式可以有效改善患者預后，促進患者康復。對糖尿病合并慢阻肺的患者進行協同護理模式能夠降低患者的血糖水平，也能改善患者的焦慮和抑郁狀態，并能提高患者的生活質量，提高患者及其家屬的滿意度，其臨床價值較高，值得推廣應用。當然，本研究存在一些不足，由于本研究入組患者數量較少，因此結果的普遍性尚不明確，基于協同護理模式的護理干預對老年糖尿病合并慢阻肺患者的影響的長期研究仍有待大樣本、長時程、多中心的臨床試驗加以驗證。