急診處方抗菌藥物合理應用的調查及分析

何蓉蓉 彭晶 李慶德 郭艷瓊 賴日英

【摘要】 目的 調查分析本院急診處方抗菌藥物使用現狀， 以提高本院抗菌藥物使用的合理性。方法 回顧性分析本院1200張處方， 分析比較抗菌藥物基本使用情況、不同年齡段患者抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用規范性、抗菌藥物使用不規范發生率， 統計1～3、4～6、7～9、10～12月抗菌藥物使用情況。結果 1200例患者中， 253例患者接受抗菌藥物治療， 抗菌藥物使用率為21.08%， 其中209例（82.61%）患者使用頭孢菌素類抗菌藥（頭孢菌素類一代、二代和三代使用例數分別為1例、83例和125例）， 明顯高于其他類型抗菌藥物使用率， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。<18歲患者抗菌藥物使用率49.80%明顯高于18～65歲的21.34%和>65歲的28.85%， 差異有統計學意義（P<0.05）。253例抗菌藥物使用者中， 59例患者抗菌藥物使用不規范， 占比為23.32%， 其中頭孢地尼20例， 頭孢泊肟13例， 頭孢克洛干混懸液11例， 左氧氟沙星6例， 羅紅霉素2例， 甲硝唑、阿奇霉素、頭孢克肟、頭孢拉定、諾氟沙星、阿莫西林和莫西沙星各為1例， 所占比例分別為33.90%、22.03%、10.17%、3.39%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%。頭孢菌素藥物使用居多。1～3月抗菌藥物使用率為20.95%， 低于4～6、7～9、10～12月的抗菌藥物使用率。結論 調查可見， 本院急診處方抗菌藥物仍存在不規范現象， 具體應用時應根據患者病情作出準確診斷， 規范開具處方， 保障用藥合理性。

【關鍵詞】 抗菌藥物;年齡;藥品品種數;季節;合理運用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.071

抗菌藥物指的是可抑制細菌活性或殺滅細菌的藥物， 經細菌、病原菌等微生物培養所得， 也可由化學合成， 包括抗生素、咪唑類、喹諾酮類等多種不同類型， 其濃度達到一定高度時， 可發揮抑制與殺滅病原體的作用。抗菌藥物通常被用來治療各種感染性疾病或對各種感染情況進行預防， 對各種嚴重的細菌感染性疾病患者有著理想的治療效果， 可降低細菌感染性疾病死亡率， 在此基礎上擴大了抗菌藥物的使用范圍[1-3]。如此一來， 在抗菌藥物應用過程中也隨之出現了各種各樣的藥物濫用事件， 既影響藥物抗菌活性的發揮， 也可導致患者原有疾病惡化， 甚至危及患者生命安全[4， 5]。

為提高抗菌藥物使用的合理性， 本院對2019年1～12月抗菌藥物使用情況進行回顧分析， 現將研究詳情總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年1～12月本院收治的1200例患者， 其中男613例， 女587例， 年齡1～90歲， 平均年齡（49.76±2.58）歲， 藥品品種數：1種287例， 2種379例， 3種333例， 4種149例， 5種55例;就診季節：1～3、4～6、7～9、10～12月份均為300例。共253例患者接受抗菌藥物治療， 男132例， 女123例。

1. 2 方法 由本院兩名資深藥師對253例接受抗菌藥物治療患者的急診處方進行點評， 參照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》和藥品說明書等現有規章制度和標準， 通過現代化計算機技術對處方進行點評， 統計抗菌藥物使用情況;完成地阿點評工作后， 由點評小組成員審核， 對數據進行整理分析。

1. 3 觀察指標及判定標準

1. 3. 1 抗菌藥物基本使用情況 對比253例患者中頭孢菌素類抗菌藥、大環內酯類抗菌藥、氟喹諾酮類抗菌藥、β內酰胺類抗菌藥、甲硝唑、青霉素鈉、頭孢米諾鈉等不同類型抗菌藥物使用情況。

1. 3. 2 不同年齡段患者抗菌藥物使用情況 比較<18歲、18～65歲和>65歲三個年齡段抗菌藥物使用情況。

1. 3. 3 抗菌藥物使用規范性 統計抗菌藥物使用不規范發生率。

1. 3. 4 不同月份抗菌藥物使用情況 比較1～3、4～6、7～9、10～12月抗菌藥物使用情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 抗菌藥物基本使用情況 1200例患者中， 253例患者接受抗菌藥物治療， 抗菌藥物使用率為21.08%， 其中209例（82.61%）患者使用頭孢菌素類抗菌藥（頭孢菌素類一代、二代和三代使用例數分別為1例、83例和125例）， 明顯高于其他類型抗菌藥物使用率， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 不同年齡段患者抗菌藥物使用情況對比 <18歲患者抗菌藥物使用率49.80%明顯高于18～65歲的21.34%和>65歲的28.85%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 抗菌藥物使用規范性分析 253例抗菌藥物使用者中， 59例患者抗菌藥物使用不規范， 占比為23.32%， 其中頭孢地尼20例， 頭孢泊肟13例， 頭孢克洛干混懸液11例， 左氧氟沙星6例， 羅紅霉素2例， 甲硝唑、阿奇霉素、頭孢克肟、頭孢拉定、諾氟沙星、阿莫西林和莫西沙星各為1例， 所占比例分別為33.90%、22.03%、10.17%、3.39%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%、1.69%。頭孢菌素藥物使用居多。

2. 4 不同月份抗菌藥物使用情況分析 1～3月抗菌藥物使用率為20.95%， 低于4～6、7～9、10～12月的抗菌藥物使用率。見表3。

3 討論

抗菌藥物按照來源， 可分為天然產物、有機化學合成與半化學二號車抗菌藥物和生物途徑合成抗菌藥物三種類型， 其作用機理包括抑制細菌壁合成、抑制細菌功能、抑制或干擾細菌蛋白質合成與復制以及核糖核酸（RNA）、脫氧核糖核酸（DNA）復制合成[6]。常用的抗菌藥物主要由頭孢菌素類抗菌藥物、大環內酯類抗菌藥物、氟喹諾酮類抗菌藥物和β內酰胺類抗生素， 其類型作用， 抗菌機制也存在明顯差別。頭孢菌素類抗菌藥物冠頭孢菌培養液中分離所得， 具有抗菌譜廣、抗厭氧菌高效， 過敏反應比青霉素類藥物低等;給藥后可通過抑制細菌細胞壁生成發揮殺菌作用， 是現階段應用較為普遍的抗菌藥物[7]。截止目前， 頭孢菌素類抗菌藥物已發展至第四代， 與前三代頭孢菌素類相比， 抗菌范圍進一步擴大， 抗菌活性增強， 對細菌產生的β-內酰胺酶更穩定。它能快速穿透革蘭陽性桿菌外膜， 高度親和蛋白， 對革蘭陽性球菌抗菌活性進一步提升。大環內酯類抗菌藥是快速抑菌劑的一種， 對50S核糖體中肽酰轉移酶的活性有明顯的阻斷作用， 對細菌蛋白質合成有明顯的抑制作用， 或是與細菌核糖體50S亞基的L22蛋白質結合， 破壞核糖體結構， 使態酰tRNA自核糖體解離， 此類抗生素主要被用來治療需氧革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、支原體和衣原體所致感染， 對感染性疾病、呼吸系統病變、心血管疾病和消化系統疾病治療中被廣泛應用[8]。氟喹諾酮類抗菌藥物是化學合成類抗菌藥， 也被稱作是吡啶酮酸類抗菌藥物， 被廣泛應用于尿路、腸道、呼吸道、皮膚軟組織和關節等部位的感染， 此類藥物具有抗菌譜廣、抗菌活性強、耐藥率低、體內分布廣等特點， 不同于其他抗菌藥物， 它以細菌的DNA為靶， 可對細胞造成不可逆損害， 抑制細菌細胞再次分裂， 對細菌有選擇性毒性[9]。β-內酰胺類抗菌藥是對化學結構內包含β-內酰胺環的抗菌藥物的總稱， 它是現階段應用最為廣泛的抗菌藥物。此類抗菌藥物殺菌活性強、毒性低、適應癥廣、臨床療效好， 其抗菌作用機制體現在：可對胞壁粘肽合成酶進行抑制， 使得細胞壁缺損， 菌體破裂， 能夠選擇性殺滅有害細菌， 對宿主無明顯毒副作用[10]。

從文中研究結果中可以看出， 18歲以下年齡段抗菌藥物使用概率高于18～65歲和65歲以上兩個年齡段， 原因在于未成年人特別是低齡兒童出現正處于生長發育階段， 各項身體機能特別是防御系統發育不完善， 出現感染性疾病的可能性比較大， 病情發展快， 對抗菌藥物的需求高。而成年人身體素質相對較高， 免疫力和抵抗力強， 可減少外界細菌和病原菌的入侵， 降低感染性疾病發生風險。呼吸系統感染是常見的呼吸系統感染性疾病， 以咳嗽、咳痰、咽喉腫痛為主要表現， 嚴重時可導致患者出現胸痛、呼吸困難等表現， 對患者肺功能有著嚴重影響。該疾病多發于身體抵抗力不足者， 對抗菌藥物使用的要求比較高。10～12月份氣候驟降， 溫差大， 嬰幼兒和老年群體環境適應性差， 易被外界細菌、病毒和微生物感染， 在一定程度上增加了抗菌藥物使用量。

抗菌藥物合理使用是其作用發揮的關鍵， 用藥不合理往往會導致耐藥性、過敏反應、毒副作用和二重感染等不良反應。通常情況下， 抗菌藥物不合理使用包括有效藥物選擇不當（未按照臨床診斷、致病菌種類和抗菌譜進行抗菌藥物的選擇;未將患者個人實際情況與抗菌藥物性能相結合）、預防用藥不合理（予以原因不明的發熱、腹瀉患者抗菌藥物， 無法判斷此類患者為何種細菌感染）、頭孢菌素藥物使用不合理、用法用量不合理（受患者個人依從性影響， 給藥頻率不當、不合理增大或減少抗菌藥物劑量、對老年患者和小兒患者特殊情況考慮不到位）。在現階段頭孢菌素抗生素使用中， 根據抗菌譜、抗菌活性、對β內酰胺酶穩定性、腎毒性差異分為四代：第一代主要作用于需氧革蘭陽性球菌， 僅對少數革蘭陰性球菌有一定抗菌活性， 常用包括頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等;第二代與第一代抗菌活性相當， 對部分革蘭陰性桿菌也有抗菌活性， 常見有頭孢呋辛、頭孢替安等;第三代對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌有強大抗菌作用， 包括頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢地尼等;第四代常用藥物為頭孢吡肟， 對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌等部分菌株抗菌作用增強。本研究統計結果顯示， 抗菌藥物使用不規范處方中， 頭孢菌素藥物居多， 主要與以下因素相關：①不符合抗菌藥物應用指征。部分患者僅存在發熱癥狀， 并未結合臨床診斷結果給藥， 未做到針對性使用抗菌藥物， 不符合抗菌藥物用藥原則;②選用的品種及給藥方案不合理有關。此類藥物主要經腎臟排泄， 伴有腎功能不全者應當慎用此藥或者酌情調整劑量。另外氨基糖苷類與第一代頭孢菌素注射劑聯合使用時會加重前者腎臟毒性。對于合并藥物過敏史的患者， 應在有明確指征時謹慎用藥， 部分藥物如頭孢地尼、頭孢泊肟甚至會引發凝血酶原血癥或出血， 臨床用藥中一定要考慮上述因素， 合理選擇用藥品種及出具用藥處方， 并注意叮囑患者用藥注意事項。

需要注意的是， 盡管抗菌藥物的使用范圍不斷擴大， 但相當一部分抗菌藥物在使用過程中可導致細菌耐藥性出現， 其產生機制主要有以下幾點[11]：①滅活酶的產生可破壞抗生素的活性基團使之失去抗菌作用， 導致藥物在菌體上發揮作用前便失去效用;②降低細菌細胞膜通透性;③改變細胞體內靶位結構;④改變抗菌藥物代謝途徑。結合臨床經驗， 可從以下幾方面著手， 避免細菌耐藥性：①建立細菌耐藥監測網;②注

射行政部門管理;③加強社會宣傳和教育;④深入研發具有抗耐藥菌的抗菌藥物。此外， 臨床工作者使用抗菌藥物時， 應遵循以下原則：嚴格掌握不同類型抗菌藥物適應癥， 不明原因發熱者不宜接受抗菌藥物治療方案， 預測為病毒性感染者或確診為病毒性感染者無需使用抗菌藥物， 皮膚軟組織感染者盡量不去使用抗菌藥物， 對預防用抗菌藥物的使用范圍進行嚴格控制， 優先選擇綜合治療方式。

綜上所述， 抗菌藥物在疾病治療中被廣泛應用， 需嚴格把握其適應癥， 促進抗菌藥物合理使用， 降低細菌耐藥性， 進一步擴大抗菌藥物使用范圍。