切開與關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定療效的Meta 分析

高陽陽 韓鵬飛 陳成龍 王春芳 呂智 衛(wèi)小春 李鵬翠

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是骨科常見疾病之一，其中90%以上為前方不穩(wěn)定［1-2］。目前在各種肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的治療方式中，Latarjet 手術(shù)因增加了肩盂的寬度，解決了肩盂骨缺損問題的同時，又能防止伴Hill-Sachs 損傷的肱骨頭脫位，因而倍受推崇［3］。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷進步，2006 年關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)被逐步引入臨床實踐中，但是否具有和開放式手術(shù)一樣的良好療效，仍存在爭議。因此,本文擬通過Meta 分析的方法系統(tǒng)地比較兩者的差異，以期對臨床指導(dǎo)提供一定的理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：（1）根據(jù)患者病史、體格檢查及影像學檢查確診為創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定，包括所有伴隨肩盂骨缺損的患者和非肩盂骨缺損的患者；（2）病例對照試驗（ case controlled trials，CCTs）、前瞻性研究、回顧性研究和隊列研究；（3）所有患者均接受手術(shù)治療；（4）研究比較了關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)和開放Latarjet 術(shù)的臨床療效。

2. 排除標準：（1）曾有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、肩關(guān)節(jié)骨折史、肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定及多向不穩(wěn)定的患者；（2）研究疾病類型或治療不符合納入標準；（3）研究測量不準確或數(shù)據(jù)不完整；（4）信件、評論、社論、會議記錄、個人通信或案例報告。

二、文獻檢索及篩選

研究對象為國內(nèi)、外1954 年1 月至2018 年1 月已發(fā)表的臨床對照研究。所檢索的數(shù)據(jù)庫包括Embase、Pubmed、Central、Cinahl、PQDT、中國知網(wǎng)、維普、萬方、Cochrane Library、CBM等數(shù)據(jù)庫。手工檢索雜志目錄以及參考文獻，努力查找灰色文獻如未發(fā)表的學術(shù)論文、專著中的章節(jié)等。同時不限制語言搜索所有相關(guān)文獻，必要時進行翻譯。中文檢索的關(guān)鍵詞為切開、開放、關(guān)節(jié)鏡、Latarjet，檢索策略為Latarjet 并且切開或關(guān)節(jié)鏡或開放。英文檢索的關(guān)鍵詞為Open、Arthroscopy、Latarjet，檢索策略為Latarjet AND Open OR Arthroscopic。以Pubmed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed 檢索策略

三、文獻數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

提取文獻結(jié)局指標包括：術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分（Walch-Duplay 評分 / Rowe 評分）、術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋活動度、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、術(shù)后患者焦慮程度和手術(shù)時間。

由2 名醫(yī)師對納入文獻進行獨立分析，如遇分歧則討論解決或交由第3 位高年資醫(yī)師共同裁定文獻質(zhì)量。嚴格按照Cochrane 偏倚風險評估標準：（1）實驗設(shè)計是否采用了隨機原則；（2）受試者、實施者及測量者是否使用了雙盲原則；（3）實驗數(shù)據(jù)是否完整可信；（4）是否采用了分配隱蔽法；（5）實驗是否采用了選擇性數(shù)據(jù)報告方法；（6）其他偏倚因素。同時根據(jù)改良Jadad 量表評價文獻質(zhì)量，總分7 分，充分隨機2 分，隨機化隱藏2 分，雙盲原則2 分,失訪1 分，文獻總分≥4 分為高質(zhì)量病例研究文獻。

四、統(tǒng)計學分析

使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager 5.3 軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confi dence interval，CI）表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）或標準化均數(shù)（standard mean difference，SMD）及95%CI表示，計算I2值來檢驗不同研究之間的異質(zhì)性，當I2＜50%時，提示研究間的異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%時，提示研究間的異質(zhì)性較大，此時分析異質(zhì)性原因，并采用隨機效應(yīng)模型。通過去除某些研究進行敏感性分析，制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、納入文獻的基本情況

依據(jù)上述檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻887篇。通過閱讀文題和摘要，排除非對照研究、重復(fù)發(fā)表以及與研究目的不相關(guān)的文獻792 篇，初篩出95 篇相關(guān)文獻；進一步閱讀全文，并嚴格按照納入標準和排除標準進行篩查，最終納入7 篇外文文獻。各納入文獻研究均比較了患者年齡、病程等基線情況，具有可比性（P＞0.05）。文獻篩選流程及結(jié)果見圖2，納入文獻研究的基本特征見表1。

圖2 文獻篩選流程圖

二、納入文獻的質(zhì)量評價

此研究共納入4 篇隨機對照試驗、2 篇回顧性研究和1 篇前瞻性研究。采用改良Jadad 評分法進行質(zhì)量評價。其中，1 篇試驗7 分、5 篇6 分和1篇5 分。雖然納入文獻數(shù)量有限，存在一定偏倚，但整體質(zhì)量適中。

三、觀察指標及結(jié)果

1.術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分比較：根據(jù)評分標準不同分為2 個亞組，分別納入3 篇文獻。對于關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分（Walch-Duplay評分 / Rowe 評分）分值作了比較，因為各研究結(jié)果及亞組間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：在Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定時，關(guān)節(jié)鏡下和開放術(shù)式術(shù)后Walch-Duplay 評分分值相當［95%CI（-9.57, 10.65）,P=0.92］，差異無統(tǒng)計學意義。但是開放術(shù)式術(shù)后Rowe 評分分值優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下組［95%CI（0.03, 3.25）,P=0.05］，總的肩關(guān)節(jié)功能評分也是開放式組優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下組［95%CI（0.02, 3.21）,P=0.05］，差異均有統(tǒng)計學意義（圖3、4）。

2.術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋活動度的比較：納入的4篇文獻對于關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋活動度作了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：在Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定時，關(guān)節(jié)鏡下和開放術(shù)式術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋活動度相當［95%CI（-2.32, 7.64）,P=0.30］，差異無統(tǒng)計學意義（圖5）。

3. 并發(fā)癥發(fā)生率比較：納入的5 篇文獻對于關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率作了比較，并根據(jù)并發(fā)癥具體種類分了亞組，因為總的研究結(jié)果及亞組間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：在Latarjet手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定時，開放式組術(shù)后骨塊移位情況發(fā)生少于關(guān)節(jié)鏡下組［95%CI（0.12, 0.88）,P=0.03］，兩者差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)中及術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率均相當［95%CI（0.42, 3.39）,P=0.74］、［95%CI（0.14, 2.49）,P=0.48］、［95%CI（0.77, 14.09）,P=0.11］、［95%CI（0.46, 4.89）,P=0.51］、［95%CI（0.12, 0.88）,P=0.03］、［95%CI（0.12, 7.22）,P=0.94］，差異均無統(tǒng)計學意義（圖6 ～ 11）。

4.術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較：納入的4 篇文獻對于關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的術(shù)后復(fù)發(fā)率作了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：在Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定時，關(guān)節(jié)鏡下和開放術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率相當［95%CI（0.21, 3. 56）,P=0.85］，差異無統(tǒng)計學意義（圖12）。

5. 術(shù)后VAS 評分比較：納入的3 篇文獻對于關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的術(shù)后切口疼痛作了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：在Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定時，關(guān)節(jié)鏡下和開放術(shù)式術(shù)后發(fā)生切口疼痛情況相當［95%CI（-0.25, 2.92）,P=0.10］，差異無統(tǒng)計學意義（圖13）。

6. 術(shù)后患者焦慮程度比較：納入的5 篇文獻對于關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的患者術(shù)后主觀感受情況作了比較，因為各研究結(jié)果間異質(zhì)性不大（I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：在Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定時，關(guān)節(jié)鏡下術(shù)后患者焦慮程度要大于開放術(shù)式［95%CI（0.20, 0.75）,P=0.005］，差異有統(tǒng)計學意義（圖14）。

7.手術(shù)時間比較：納入的3 篇文獻對于關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的手術(shù)時間作了比較，因為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示：在Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定時，關(guān)節(jié)鏡下和開放術(shù)式手術(shù)時間相當［95%CI（-70.10, 11.81）,P=0.10］，差異無統(tǒng)計學意義（圖15）。

四、發(fā)表偏倚

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager 5.3 統(tǒng)計學軟件對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分（Walch-Duplay 評分 / Rowe 評分）、術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋活動度、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后VAS 評分、術(shù)后患者焦慮程度和手術(shù)時間等觀察指標進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示各漏斗圖基本對稱，提示不存在明顯發(fā)表偏倚（圖16 ～ 22）。

表1 納入文獻研究基本特征表

圖3 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后肩關(guān)節(jié)Walch 評分的Meta 分析

圖4 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后肩關(guān)節(jié)Rowe 評分的Meta 分析

圖5 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度的Meta 分析

圖6 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的Meta 分析

圖7 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta 分析

圖8 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后血腫形成發(fā)生率的Meta 分析

圖9 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后傷口感染發(fā)生率的Meta 分析

圖10 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后骨塊移位發(fā)生率的Meta 分析

圖11 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后骨不連發(fā)生率的Meta 分析

圖12 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后復(fù)發(fā)率的Meta 分析

圖13 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定術(shù)后VAS 評分的Meta 分析

圖14 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定患者焦慮程度的Meta 分析

圖15 關(guān)節(jié)鏡下和開放式Latarjet 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定手術(shù)時間的Meta 分析

圖16 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分（Walch-Duplay 評分 / Rowe評分）發(fā)表偏倚漏斗圖

圖17 術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋活動度發(fā)表偏倚漏斗圖

圖18 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)表偏倚漏斗圖

圖19 術(shù)后復(fù)發(fā)率發(fā)表偏倚漏斗圖

圖20 術(shù)后VAS 評分發(fā)表偏倚漏斗圖

圖21 術(shù)后患者焦慮程度發(fā)表偏倚漏斗圖

圖22 手術(shù)時間發(fā)表偏倚漏斗圖

討 論

Bristow-Latarjet 術(shù)最早分別由Latarjet 和Helfet 于上世紀50 年代所描述［11-14］。手術(shù)的核心目的是將部分喙突移位至肩盂前方以阻止肩關(guān)節(jié)向前脫位。因為其增加關(guān)節(jié)盂寬度，既能解決肩盂骨缺損的問題，同時又可以確切防止肱骨頭自前方脫位或半脫位，因而受到了醫(yī)生的推崇［3,15］。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口Latarjet 手術(shù)逐漸進入人們視野，并由Boileau等于2006 年首次公開發(fā)表［16-18］。Lafosse 等［19-20］于同年也發(fā)表并介紹了關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的具體方法。雖然從目前短期的隨訪結(jié)果來看，開放式與關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)均取得了滿意的臨床效果［21］，但是二者卻各自有自身不可避免的缺點：開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中易造成血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［22］，而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)醫(yī)生學習曲線較長，學習成本較高，很難大面積得到推廣等［23］。

有學者認為關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)前方盂唇修復(fù)的療效雖然接近于開放手術(shù)療效，但對于青壯年、過度松弛、競爭性對抗運動以及較嚴重的關(guān)節(jié)盂或肱骨頭骨質(zhì)缺損的患者來說，效果無法令人滿意［24-25］，與本Meta 分析結(jié)果一致。本次Meta 分析通過比較發(fā)現(xiàn)，只有術(shù)后Rowe 評分［95%CI（0.03, 3.25）,P=0.05］、術(shù)后移植骨塊移位情況［95%CI（0.12, 0.88）,P=0.03］與術(shù)后患者焦慮程度［95%CI（0.20, 0.75）,P=0.005］兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義。開放式組Rowe 評分略優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下組，且術(shù)后骨塊移位情況及患者出現(xiàn)持續(xù)焦慮的患者也較關(guān)節(jié)鏡組少，但是這種優(yōu)勢差異不大。

關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 術(shù)學習曲線較長，因其操作繁瑣、入路復(fù)雜，易發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，故難度較大，骨科醫(yī)生應(yīng)具備豐富的經(jīng)驗和熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)才能開展［26］。但是相對于開放Latarjet手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)也有一些特有的優(yōu)勢：（1）骨塊的定位更加精準，可以多角度觀察并控制喙突骨移植物的位置，避免骨塊突出及撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生；（2）對于一些開放手術(shù)很難診斷的合并損傷（如肩袖損傷等）的鏡下處理更簡便易行；（3）關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬、感染的風險較低；（4）關(guān)節(jié)鏡下可以避免周圍軟組織的剝離，保護喙突骨塊的殘余血運供應(yīng)，理論上增加了骨塊移植后的愈合率；（5）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，較美觀且術(shù)后疼痛輕，康復(fù)活動早，恢復(fù)較快等［20,27-29］。

本研究尚存在以下不足，有待進一步完善和改進：（1）本次Meta 分析系統(tǒng)評價共納入7 篇外文文獻，其中只納入4 篇隨機對照試驗，證據(jù)等級不高；（2）非隨機對照研究采用Jadad 評分法評價納入的研究質(zhì)量適中；（3）結(jié)局評價指標中，同一評價方式最多納入文獻5 篇，少則只有3 篇，組間異質(zhì)性也會略有增加；（4）臨床研究要求患者知情同意，涉及到具體治療方案的選擇和醫(yī)學倫理問題時，也可能造成文獻質(zhì)量評價低，不可避免產(chǎn)生偏倚，影響Meta 分析結(jié)論的可靠性。

綜上所述，Latarjet 手術(shù)兩種術(shù)式的療效差異，更多地體現(xiàn)在不同國家與地區(qū)之間、不同臨床醫(yī)生個人習慣與術(shù)式喜好、教育程度及技術(shù)熟練掌握程度等因素所導(dǎo)致的差異，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)仍不失為一種有效的治療手段［24］。當然，上述結(jié)論尚需更多的大樣本隨機對照研究進一步加以驗證。