山西某高校一起肺結核聚集性疫情的調查分析

李 玨,殷麗天,李小娜

(1 山西醫科大學衛生所,太原 030001;2 山西醫科大學生理學系;3 山西省運城市中心醫院心血管內科;*通訊作者,E-mail:lijue1981@163.com)

2019年10月17日,WHO發布了《2019年全球結核病報告》。據WHO估算,2018年全球新發結核病患者約1 000萬,成年男性患者占全部新發患者的57%。估算中國的結核病新發患者數為86.6萬,結核病發病率為61/10萬[1]。同時,在2018年,全國共報告學生肺結核病例48 289例,學生肺結核報告發病率為17.97/10萬[2]。學校仍然是結核病防控工作的重心之一。

2018年7月,山西省某高校發現1例結核性胸膜炎,涂陰病例,對該指示病例的同班同宿舍120人進行可疑癥狀+TST檢測+DR胸片聯合篩查,發現28例肺結核病例。立即開展疫情調查及處置,擴大篩查范圍至指示病例的同樓層682人,涉及2個年級10個專業,現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究的研究對象為2018年某高校大二的肺結核病例及其密切接觸者。活動性肺結核病例是由當地結核病專科醫院診斷,包括實驗室確診病例及臨床診斷病例,診斷標準參照《肺結核診斷WS 288-2017》[3]。學校首次篩查的肺結核密切接觸者是指與指示病例直接接觸的同宿舍、同班級師生,擴大篩查的密切接觸者是與指示病例在同一教學樓層和同一宿舍樓層的師生[4]。

1.2 方法

1.2.1 肺結核病例調查 篩查中發現并診斷的活動性肺結核病例,填寫《肺結核患者個案調查表》,統計其一般情況、既往史和接觸史、發病及就診情況、確診和治療情況等信息。

1.2.2 密切接觸者篩查 密切接觸者采取肺結核可疑癥狀+結核菌素TST檢測+DR胸片聯合檢查,三項中任何一項異常者查3份痰涂片。查閱研究人群一年前入學時PPD結果,與本次PPD結果做比較。在進行篩查的同時,測量密切接觸者身高、體重,計算BMI并分組。

TST檢測(又稱PPD試驗)及其結果判定方法:TST檢測的注射人員和結果查驗人員均經過統一培訓。使用北京祥瑞生物制藥公司生產的結核純蛋白衍生物,在受試者左前臂掌側前1/3中央皮內注射5 IU試劑,以局部出現7-8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜,72 h后記錄結果,以皮膚硬結直徑為準。結果判定:硬結平均直徑<5 mm或無反應者為陰性反應(-);硬結平均直徑≥5 mm且<10 mm為一般陽性(+);硬結平均直徑≥10 mm且<15 mm為中度陽性(+ +);硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性(+ + +)[3]。

1.2.3 對潛伏性感染者的干預 潛伏性感染者,即僅有結核菌素PPD結果強陽性,而無肺結核可疑癥狀,胸部影像學檢查無異常發現且痰涂片陰性者,在知情自愿的前提下進行抗結核預防性治療。

1.3 統計學分析

用Excle2017建立數據庫,應用SPSS22.0進行統計分析,計數資料采用率(%)表示,組間率的比較采用χ2檢驗,按α=0.05水準,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 學校基本情況和本次疫情涉及專業情況

該校共有19棟教學樓和14棟宿舍樓,在校學生包括26個院系專業,在校生人數12 295人,男生4 322人,女生7 973人,男女生比例約為1 ∶1.8。學生宿舍為6人間,房間面積約22 m2,可通風窗戶面積約1 m2。教室相對固定使用,但同年級不同院系存在共用教室現象,教室面積176 m2,每間教室前后兩個出口,可通風窗戶面積約10 m2。

校內設醫務室1個,配備專職衛生技術人員6人。周邊最近的醫療機構為2.3公里遠的社區衛生服務中心,可以進行常規檢驗和X線片檢查等。

本次疫情涉及2個年級共11個專業,802名師生,分布在5間教室,142間宿舍。

2.2 篩查過程和結果

2.2.1 兩次篩查過程 接到指示病例確診結果后,學校第一次對指示病例同宿舍同班級的師生120人進行密切接觸者篩查,包括肺結核可疑癥狀+結核菌素TST檢測+DR胸片。篩查中發現的疑似學生到當地結核病專科醫院明確診斷,最終診斷活動性肺結核病例28人。立即依照《規范》[4]要求進行第二次擴大篩查,對指示病例同一教學樓層和同一宿舍樓層的師生682人進行篩查。擴大篩查后,最終在當地結核病專科醫院診斷活動性肺結核10人。

2.2.2 兩次篩查的一般情況 首次篩查范圍為指示病例的同宿舍同班級師生120人,其中男生49人,女生71人。診斷活動性肺結核病例28人,其中男生18人,女生10人。痰涂陽性病例3人,其中男生2人,女生1人。

第二次篩查范圍為指示病例的同樓層師生682人,其中男生392人,女生290人。診斷活動性肺結核病例10人,其中男生9人,女生1人。痰涂陽性病例1人,為男生。

第二次篩查同樓層人群的異常檢出率和活動性肺結核患病率,均低于首次篩查同宿舍同班級人群,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。兩次篩查異常者的痰涂陽檢出率比較,差異無統計學意義(見表1)。

表1 密切接觸者首次和第二次篩查的結果 (例)Table 1 Results of the first and second screening of close contacts (cases)

2.2.3 接觸前后篩查人群PPD結果的變化 以兩次篩查共計802人為研究對象,查閱該人群一年前入學時PPD結果,與本次PPD結果比較。可以看出:在2018年有明確肺結核病例接觸史后,研究人群中PPD中度陽性及強陽性人數均多于2017年接觸前,PPD強陽性率明顯上升,強陽性率差異有統計學意義(χ2=35.690,P<0.05)。

2017年有明確肺結核病例接觸前,首次篩查人群和第二次篩查人群的強陽性率比較,差異無統計學意義。而2018年接觸后,首次篩查人群強陽性率較第二次篩查人群的強陽性率更高,二者間差異有統計學意義(χ2=44.755,P<0.05,見表2)。

表2 2017年和2018年PPD結果人數比較Table 2 Comparison of PPD results in 2017 and 2018

2.2.4 活動性肺結核病例的流行病學情況 兩次篩查最終確診活動性肺結核病例38例。根據每個確診病例的《肺結核患者個案調查表》內容,統計其流行病學情況。38例病例中,男生27人,女生11人,男生患病率高于女生(χ2=4.159,P<0.05)。而痰涂片陽性的檢出率無性別差異(χ2=0.062,P>0.05,見表3)。

表3 活動性肺結核病例不同性別的患病率Table 3 Prevalence of active pulmonary tuberculosis in different genders

38例病例中,發病前后始終無癥狀者18人,有癥狀者20人,咳嗽、咳痰為主要和最早出現的癥狀(11人)。PPD中度陽性者10人,強陽性者只有6人。農村家庭學生多于城鎮家庭學生。所有病例均否認既往史和家族史。發病到確診的時間范圍從1周到5個月不等。最早發病的1例患者,在確診前約5個月即間斷有咳嗽、咳痰、盜汗、消瘦等癥狀,曾自服“抗炎、止咳”藥物治療,也曾到個體診所、學校醫務室,乃至本地區一家三甲醫院就診,均按照“一般感冒”給與對癥處理。該病例最終診斷為雙肺繼發性結核伴空洞形成,PPD結果8 mm,痰涂片(+ + +)。病例的其他流行病學情況見表4。

2.2.5 活動性肺結核病例的BMI分布及患病率 按照我國成人BMI參考標準,將38例診斷病例分為偏低、正常、偏高三組,各組人數在篩查人群802人中的構成比和患病率見表4。對組間率進行比較,三組之間的患病率差異有統計學意義(χ2=10.963,P<0.05),BMI偏低組的患病率高于BMI正常組和BMI偏高組,也高于篩查人群的平均水平(見表5)。

表4 活動性肺結核病例38人的流行病學情況Table 4 Epidemiology of 38 active pulmonary tuberculosis cases

表5 活動性肺結核病例的BMI指數分布及患病率Table 5 Prevalence of active pulmonary tuberculosis in population with different BMI

2.2.6 對潛伏性感染者的干預 排除活動性肺結核診斷的764人中,單純PPD強陽性者考慮為潛伏結核分枝桿菌感染者,共有56人,其中男生29人,女生27人。不同性別檢出率的差異無統計學意義(χ2=0.141,P=0.708)。

給予56人知情同意下的預防用藥。其中37人同意預防用藥,化驗肝腎功、血常規無異常后,給予異煙肼0.3 g/d+利福平0.45 g/d二聯、3個月的預防用藥方案;19人不同意預防用藥,給予癥狀監測+第3/6/12月末定期復查胸片的方案。

預防用藥組中,20人完成了3個月的用藥療程;未完成的17人中,最短的用藥1周,最長的用藥2個月后停藥。停藥原因包括因惡心、食欲差等不良反應停用者2人;因父母或他人勸說而停用者4人;愿意服藥但因依從性差、不能堅持規律服藥而停用者5人,自覺無需用藥全療程而中途停用者6人。

隨訪1年內的發病率,預防用藥組中有1人在完成3個月療程后的第4個月發病,診斷為結核性胸膜炎;未用藥的觀察組中有3人發病,其中2人為肺結核,1人為肺結核合并支氣管結核。

3 討論

學校人群有聚集性和小范圍流動的特點。在高校中,上理論課教室、集體宿舍、圖書館等公共環境人群高度集中、持續流動;且青少年處于生長發育的快速期,體內激素變化、課業負擔較重、缺乏足夠的體育鍛煉、寄宿生活可能導致的飲食不節、生活不規律等原因,都是引起結核病感染、發病的可能因素[5-8]。而一旦出現傳染性較高的活動性肺結核排菌者,極易隨著上課、自習、社團活動等在校園內造成傳播,甚至隨著學生外出實踐、實習等活動,在校內和校外之間也可能引起傳播。分析本次疫情特點,有以下幾個方面要點。

3.1 肺結核病例的管理

本研究中的所有肺結核病例均未做菌種鑒定和細菌分型,而依據流行病學因素如共同的學習生活場所、接觸時間、發病間隔等,可以認為病例之間存在流行病學關聯。該校日常無完善的因病缺勤報告登記,也無傳染病相關的衛生健康教育課程安排。而可能的傳染源是發病時間最早、涂片(+ + +)的病例。學生本人及其曾就診的各級各類醫療機構均忽略了肺結核的診斷,使得排菌的結核病例未能被及時發現和有效管理。這一定程度上反映出學校及基層醫院的傳染病防控意識、肺結核知識的健康教育仍需繼續加強,以提高師生的傳染病防控意識[9-11]。

3.2 分級篩查人群的病例檢出率

本研究中,兩次篩查范圍分別為同宿舍同班級以及同樓層人群,同宿舍同班級人群的接觸方式、接觸時間和接觸強度均高于同樓層人群,符合Ⅰ級和Ⅱ級接觸者的分組標準[12]。首次篩查人群中潛伏性感染者[13]和結核病例的檢出率,亦均高于第二次篩查人群,這與其他研究結果一致[14,15]。本研究中第二次篩查人群肺結核患病率為1.47%,仍高于全國第五次結核病抽樣調查中活動性肺結核的發病率0.46%[16],也高于2018年全國及山西省學生活動性肺結核報告[2]中的發病率(分別為17.97/10萬和16.29/10萬),與劉小鄖等[17]對涂陽患者家庭密切接觸者活動性肺結核的檢出率相近。

有研究表明[14],同一棟樓內Ⅲ級接觸者的病例檢出率接近于普通人群中活動性肺結核的報告發病率。結合本次研究結果,提示對傳染性高的涂陽病例,是否需要進一步擴大篩查范圍,如同一棟樓內共用樓梯、電梯和出入口的人群,目前《學校結核病防控規范(2017)》中尚無詳細規定。國內有研究[18]建議當再發現1例以上肺結核病例或PPD強陽性率顯著高于當地正常水平時,需將密切接觸者篩查范圍擴大。而本研究中,因為尚無規范支持,未開展第三次的擴大篩查。

3.3 聯合使用篩查方法

本研究的活動性肺結核病例,無癥狀者18例(47.37%),PPD強陽性者6例(15.79%)。提示如果在活動性肺結核的篩查中采用單一的檢查,有可能漏診,造成更大的社會經濟損失[19,20]。而采用更精準的如CT[21]、IGRA[22]、分子生物學[23]、痰培養等檢查手段,提高診斷率的同時,時間花費和價格成本也更加高昂。在學校結核防控實際工作中,宜參考目前我國廣泛應用的肺結核檢查項目,結合當地和學校的經濟條件,聯合使用適宜的篩查方法,以提高檢出率,減少漏診率。

3.4 活動性肺結核病例的分布及患病率

本研究中,低BMI人群的肺結核患病率更高,提示營養不良人群可能在感染后機體清除細菌的能力較差,更易發病[24,25],即營養不良是結核發病的危險因素[26]。活動性肺結核是一種慢性消耗性疾病,在潛伏期和發病后會進一步加重營養不良,降低身體對結核菌的清除能力,導致肺部病灶擴大、病程延長、多部位結核灶[27]。所以,在低BMI的病例中,應采取正規化療+營養支持[28]雙管齊下,以促進機體更快更好地恢復機能。

而性別分布特征中,男生患病率高于女生,這與全國第五次結核病流行病學調查和國內其他研究結果一致[16,29,30]。對于高校學生來說,男女生在運動時間、強度上可能存在一些差異;但是相比男生,女生在作息規律、杜絕吸煙飲酒等生活習慣和對自身健康的關注度等方面都優于男生,更有利于疾病的早發現、早治療。

3.5 潛伏性感染者的診斷

人體感染結核分枝桿菌后,產生持續的免疫應答狀態,而無臨床活動性結核的證據,稱為潛伏結核分枝桿菌感染(LTBI)[13],這部分人中大約有5%-10%最終會發展成為活動性肺結核[31],首次暴露的最初2年內危險指數最大[32],目前LTBI的診斷方法主要有TST檢測和γ-干擾素釋放試驗[33],TST檢測因為其成本和操作的便捷性,在我國仍然作為體檢和肺結核密切接觸者篩查的主要方法。

本研究中,在明確接觸史后,人群的PPD強陽性率明顯上升,而中度陽性人數也明顯增加。參考結核感染判斷標準[3]:在卡介苗接種地區,PPD中度陽性也為結核感染標準。而目前學校LTBI的治療對象還是以PPD強陽性的人群為主,對中度陽性和一般陽性人群的干預尚無明確規定。鐘球等[19]建議對PPD陰性和一般陽性、中度陽性的密切接觸者,也需加強隨訪和定期復查。因此,在有明確的接觸史后,加強對這部分人群的監測,甚至是臨床干預,可能更有利于阻斷LTBI發展成為活動性結核。

3.6 潛伏性感染者的干預

WHO及美國ACET推薦成人和兒童結核分枝桿菌接觸者應進行LTBI的治療,可以獲得明顯的收益[34,35],在本研究中,實際只有20人完成了預防用藥療程,有34人拒絕預防用藥或同意后沒有完成療程。拒絕或放棄的原因主要包括害怕藥物的不良反應、對潛伏性感染的危害認識不足、長期用藥的依從性差等,而根本原因還是結核病健康教育和傳染病知識的了解不全面。“害怕副作用”人數要遠多于真正發生不良反應的人數。WHO在LTBI管理指南中[36]回顧總結了10種對完成預防治療不利的因素,除了包括以上3項,還包括了病恥感、人員流動性大等因素,這在本研究的LTBI者中所占比例不高,但是也說明了結核知識教育和用藥督導對降低結核感染率、患病率的重要性。

綜上,高校有人員密集、易發生傳染病聚集疫情的特點。建議完善高校入學、健康體檢、健康監測和報告等制度,同時高校學生應具備一定的健康常識。樹立科學防病、治病的觀念和認識,有利于遏制學校結核病聚集性疫情的發生。