超聲造影在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的應用價值分析

袁國勝，黃蕾，李炎

鄭州市第七人民醫院功能科，鄭州 450000

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤類型，一般是指腫瘤直徑小于1.0 cm的甲狀腺癌，臨床特征是無典型臨床癥狀，發病極為隱匿，但是預后較好，因此需要早期對其進行明確診斷，對改善患者預后具有積極意義[1]。傳統的診斷方法為超聲診斷，但是在與良性結節的鑒別診斷方面比較困難。超聲造影是利用血液中氣體微泡在聲場中的非線性效應與形成的強烈背向散射原理獲取對比增強突向，因此能夠清晰顯示腫瘤血管微循環血流灌注與血流動力學情況，彌補了傳統超聲檢查對于微血管顯示的不足[2]。本研究分析超聲造影對PTMC的應用價值，以期為臨床提供指導和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年8月在鄭州市第七人民醫院治療的甲狀腺小結節患者的病歷資料。納入標準：①經術后病理學確診；②TI-RADS分類為3類和4類；③實性結節，最大徑≤10 mm；④接受甲狀腺超聲造影檢查。排除標準：①囊實性結節、內部粗大鈣化結節；②合并其他系統惡性腫瘤。根據納入、排除標準，共納入70例甲狀腺小結節患者，共計88個結節，均為女性患者，年齡24～67歲，平均（43.39±8.91）歲。

1.2 檢查方法

采用西門子S2000彩色多普勒超聲儀進行診斷，探頭頻率為4～9 MHz，使用二維超聲將病灶定位后開展超聲造影檢查，Bracco SonoⅤue造影劑稀釋后經肘靜脈快速推注4.8 ml，機械指數0.05～0.08，單點聚焦置于病灶深部邊緣，將增益進行調整使甲狀腺背景回聲，氣管、筋膜在可見水平，選擇病灶最大切面，切換至造影模式，動態觀察造影劑灌注達峰及退出的全過程，同步存儲、錄像造影全過程。

1.3 圖像分析

由醫師調取存儲圖像回放，對結節的增強強度、增強模式、增強均勻性、增強后邊界等進行分析，利用設備自帶分析軟件進行分析，選擇結節內部增強明顯區域及同深度甲狀腺實質作為感興趣區，獲得TIC曲線，并進行擬合，得到達峰時間（time to peak，TTP）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達到最高值（PEAK）、最大灌注強度（maximum perfusion strength，SImax）和平均灌注強度（mean perfusion strength，SImean）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

88個結節中，PTMC共計54個，結節直徑4.00～10.00 mm，平均（6.01±0.22）mm；良性結節34個，結節直徑3.50～10.00 mm，平均（5.93±0.26）mm。PTMC與良性結節直徑比較，差異無統計學意義（t=1.547，P=0.125）。

2.2 PTMC 與良性結節超聲造影征像的比較

PTMC結節增強時間慢進、低/等增強、增強后大小改變和邊界不清的比例均明顯高于良性結節，而環狀增強比例明顯低于良性結節，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 PTMC與良性結節超聲造影征像的比較

2.3 PTMC 與良性結節超聲造影定量參數的比較

PTMC結節PEAK、SImax、SImean均明顯低于良性結節，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

3 討論

甲狀腺癌屬于臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，發病率占全身惡性腫瘤的1%，近年來發病率呈逐年升高趨勢，目前針對甲狀腺癌主要采取手術切除治療，但是術后仍有部分患者出現復發和轉移[3-4]。甲狀腺癌在各個年齡段均可以發生，一般女性發病率是男性的3倍，患者早期出現頸部緩慢增長的腫物，因此臨床體征不明顯，到晚期后腫物會對人體組織形成壓迫與侵犯，造成患者出現吞咽、呼吸困難以及發音功能異常，嚴重影響了患者的生活質量和生命安全[5-6]。目前臨床治療甲狀腺癌唯一的根治方法是采取手術切除，因此早期對PTMC進行明確診斷對臨床開展手術治療并改善患者預后具有重要意義[7-8]。目前臨床診斷甲狀腺癌的方法較多，但是各具優劣，組織病理學診斷一直是臨床診斷的金標準，但是部分病例圖片可見完整包膜和濾泡樣結構，這對早期診斷帶來了困難，部分患者還存在不完全包膜穿透以及血管侵犯不明確情況，因此在臨床診斷的敏感性和特異性方面也存在劣勢[9]。此外臨床常用的方法還包括超聲、計算機斷層掃描（CT）以及磁共振成像（MRI）等手段，超聲檢查性價比高，可重復性強，但是僅適用于結節病變的篩查，CT和MRI對直徑小于1 cm結節的靈敏度與特異度均不高，因此在甲狀腺微小癌的檢查方面優勢不明顯[10]。

表2 PTMC與良性結節超聲造影定量參數的比較

超聲造影檢查近年來在臨床被廣泛應用，也稱為聲學造影檢查，能夠清晰顯示病灶血管血流灌注情況，尤其是在血液供應豐富程度包括大血管到微血管的血管走行檢查中均具有優勢，目前在腹部臟器方面成熟開展，但是在淺表小器官的應用中還缺乏成熟研究[11]。PTMC造影特征主要如下：慢進、向心性增強、不均勻性增強、達峰時呈等增強或低增強、增強后結節增大或縮小、邊界顯示不清晰、增強后結節周緣無環狀增強[12]。病理學發現PTMC標本為灰白色，質硬，中心及邊緣常伴有瘢痕鈣化或纖維化，造影劑的微泡很少能夠進入到瘢痕鈣化和纖維化組織中，這會導致造影劑進入時間延長即慢進以及乏血供的低增強狀態[13-14]。人體正常甲狀腺腺體富含血管，一旦注入造影劑呈快速均勻性高增強的增強模式，而PTMC造影檢查提示呈低增強或等增強正好作為鑒別診斷的參照物[15]。此外PTMC具有侵襲性邊界，浸潤性生長及腫瘤組織內的血管分布不均勻，腫瘤新生血管管壁相對薄弱，內皮細胞間存在較大縫隙，通透性增加，造影劑容易外漏，形成了造影后結節增大，邊界顯示不清晰。有報道發現甲狀腺惡性結節造影增強方式與結節大小關系密切，直徑小于10 mm的惡性結節造影主要呈乏血供表現[16-17]。

本研究還對超聲造影血流指標進行分析，PTMC結節PEAK、SImax、SImean均低于良性結節，說明采用超聲造影定量參數在診斷良惡性甲狀腺結節方面具有較好的價值。通過引入相對參數主要是為了消除患者個體化差異，減少可以影響定量分析的干擾因素[18]。研究發現PTMC一方面由于新生血管床未完全形成，血管壁薄且分布均勻，邊緣更為密集，另一方面新生血管管壁的屏障功能尚未形成，會在腫瘤自身作用下出現壞死，導致形成無功能狀態，也會表現為低增強或無增強[19-20]。本研究分析發現，88個結節中，PTMC共計54個，結節直徑4.00～10.00 mm，平均（6.01±0.22）mm。通過超聲造影對良惡性結節檢查，PTMC結節增強時間慢進、低/等增強、增強后大小改變和邊界不清的比例均明顯高于良性結節，而環狀增強比例明顯低于良性結節，說明在超聲造影中PTMC結節表現為增強時間慢進且邊界不清晰，環狀增強比例下降，有助于與良性結節進行鑒別。本研究的優勢在于證實了超聲造影在區分良惡性甲狀腺結節方面的特點和優勢，為臨床早期合理診斷PTMC提供了依據，但是由于受到造影儀器、微泡直徑限制影響，對于最大直徑小于0.5 cm的結節開展造影模式觀察還具有一定的局限，而且本研究屬于回顧性分析，在不同類型甲狀腺癌的超聲造影可能存在一定差異性，還需擴大樣本量深入論證分析。

綜上述所，超聲造影在PTMC診斷中有較好的應用價值，可提供影像征像及定量參數以便診斷。