20例腹膜后腫瘤誤診為婦科腫瘤的原因分析

李婭，謝嵐，張麗，解紅敏

北京市仁和醫院婦科，北京 102600

腹膜后腫瘤在臨床上少見，占全身腫瘤的0.3%～1.0%[1]，當僅以盆腔腫瘤為表現形式時，常誤診為婦科腫瘤[2]。腹膜后腫瘤位置深且隱蔽，腫瘤進展較大時而無明顯壓迫癥狀，因此，往往不易引起重視[3]。婦科檢查或B超檢查時，腹膜后腫瘤常因與卵巢或子宮腫瘤不易鑒別而誤診[4]。文獻報道，腹膜后腫瘤術前診斷率為32%～80%[5]。本研究回顧性分析20例腹膜后腫瘤誤診為婦科腫瘤患者的臨床資料，探討誤診原因，旨在為臨床診治提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2020年1月于北京市仁和醫院住院治療的腹膜后腫瘤患者。納入標準：術前診斷為婦科腫瘤，經手術及病理檢查確診為腹膜后腫瘤；臨床資料完整。依據納入標準，本研究共納入20例腹膜后腫瘤患者。

1.2 觀察指標

收集患者的臨床資料，包括年齡、主訴、病史、查體、影像學檢查[超聲、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）]結果、腫瘤標志物[糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）]水平、手術方式、腫瘤大小和位置、術后病理結果，分析誤診原因，總結經驗教訓。

2 結果

2.1 患者主訴、查體及影像學檢查結果

20例患者的年齡為28～62歲，平均年齡為（45.4±9.2）歲，其中6例絕經。13例患者因體檢發現附件腫物，追問病史，患者平時偶有明顯腹脹，未在意，未及時就診。3例患者自捫及腹部包塊，病程為2～6個月，4例患者因腹痛、腹脹就診而發現，病程為3～6個月。術前均行婦科檢查，提示腫物活動度較差；行超聲檢查，提示婦科腫瘤；8例患者行盆腔CT檢查，13例患者行盆腔MRI檢查，均未明確診斷腹膜后腫瘤。（表1）

2.2 腫瘤標志物水平、手術方式及病理結果

20例患者中，1例患者的血清CA19-9水平升高至90.6 U/ml，1例患者的血清CA125水平升高至38.5 U/ml，其余結果均在正常范圍內。4例患者行開腹探查術，16例患者行腹腔鏡探查術，術中均見腫瘤位于后腹膜，請普外科醫師協助切除腫瘤。18例患者腫瘤完全切除，2例患者因腫瘤與周圍血管關系密切，僅行部分切除。術后病理結果提示：侵襲性血管黏液瘤2例，平滑肌瘤4例，皮樣囊腫1例，脂肪肉瘤2例，神經鞘瘤3例，良性畸胎瘤3例，間皮來源的良性囊腫2例，脂肪瘤1例，良性漿液性囊腫1例，副神經結瘤伴出血1例。（表2）

2.3 誤診原因分析

腹膜后腫瘤較少發生，本研究中的患者大多無癥狀，而在體檢時發現，部分患者可自捫及腹部包塊和腹部脹痛，臨床癥狀與婦科腫瘤相似，無特異性，易誤診為婦科腫瘤。腫瘤標志物對于惡性腫瘤具有診斷價值，對于良性腫瘤無法進行鑒別，本研究中的患者腫瘤標志物大多正常，容易誤診。本研究中第1、3、7、8、12、13、14、15、16、19、20例患者超聲提示婦科腫瘤，CT、MRI只提示腫物來源于盆腔，未明確腫物具體來源，術前應更進一步多科室會診，正確解讀影像定位。第2例患者的MRI提示惡性不除外，雖然未確診為腹膜后腫瘤，但卵巢癌患者易出現腹腔積液和腫瘤標志物升高，而腹膜后腫瘤腹腔積液罕見，且腫瘤標志物一般不高，應進一步明確診斷。第10例只做了超聲檢查，未進一步檢查CT或MRI。第4、5、6、9、11、17、18例患者的超聲及CT、MRI均提示婦科腫瘤，輔助科室及臨床醫師對于影像定位、解剖結構及腹膜后腫瘤認識不足，所以造成了誤診。

3 討論

腹膜后腫瘤可發生于任何年齡，高發年齡為50～60歲，男性多于女性[5]。由于盆腔較狹窄，鄰近臟器多，大血管、淋巴、神經解剖關系復雜，腹膜后腫瘤患者出現臨床癥狀時常表現為盆腔包塊，常誤診為婦科腫瘤。腹膜后腫瘤早期多無癥狀，直到腫瘤很大時才被發現。有學者將腹膜后腫瘤的影像學特征歸納如下[6-7]：①盆腔內輸尿管向中間或向前移位（卵巢腫瘤是將輸尿管向側、后方移位）；②髂外血管消失或被包繞；③盆底肌肉腫脹增厚；④直腸移位。針對小于2 cm的腹膜后病變，無論是經腹還是腔內超聲的靈敏度均較差，需要結合MRI和增強CT等方式或進行外科評估來明確腫瘤的性質和來源，最終定位、定性還需要病理確診。手術切除是腹膜后腫瘤的首選治療方案，術中應盡可能地徹底切除[8-9]。術前若進行組織學檢查，應經陰道或經直腸等腹膜外途徑進行，切忌經腹活檢。

本研究中患者大多無不適癥狀，13例患者為體檢發現，3例患者自捫及包塊，4例患者出現腹痛、腹脹，臨床表現無特異性[10]。婦科腫瘤粘連嚴重時，查體包塊活動度也較差，兩者很難鑒別。為預防誤診，應仔細詢問病史，查體時如果腫塊可推動說明腫瘤來源于卵巢可能性大，若腫瘤位置固定、不易推動，位置較高、緊貼盆壁或位于子宮后方，或肛診時腫瘤凸向后盆腔，則提示腫瘤有可能來源于腹膜后[11]。

B超能夠發現臨床尚未觸及的腫塊，顯示腫塊的部位、大小、數目、形態及與周圍組織的關系。CT增強掃描對確定大血管有無浸潤具有很大幫助，能夠明確腫塊位置、大小、周圍臟器與大血管是否受到侵犯，對于腹膜后微小病變尤其是小于1 cm的病變具有較強的空間分辨力。MRI可行冠狀面、矢狀面、水平面成像，定位和定性診斷價值大。國外通過對比研究，發現MRI對腹膜后腫瘤的診斷率可達90%，而CT的診斷率僅為80%[4,11-12]。術前不除外腹膜后腫瘤的應及時聯系外科、影像科等進一步詳細排查[13]。影像學檢查尤其是超聲，如果提示雙側卵巢正常大小的附件區包塊，應考慮腹膜后腫瘤的可能，診斷過程中要盡可能地顯示卵巢。對于絕經患者，卵巢已萎縮，如果腫瘤較大，卵巢顯示有難度，定位會很困難，容易誤診[14]。

表1 20例腹膜后腫瘤患者的主訴、查體及影像學檢查結果

婦科腫瘤標志物僅對排除惡性腫瘤具有價值，對于良性腫瘤無法進行鑒別。因此，對于考慮為惡性腫瘤的患者，如果CA125、CA19-9水平不高，且患者無腹腔積液時，應考慮腹膜后腫瘤的可能。對盆腔腫瘤患者行腫瘤標志物檢查，不僅可以鑒別腫瘤的良惡性，還可判斷腫瘤是否來源于卵巢[9]。如果患者的影像學特征不典型（如腫瘤實性為主、大血管移位、腫瘤位于直腸后等），且CA125水平不高，則需要仔細觀察子宮和腫瘤之間有無清晰分界、有無直接相聯系的血管及其與脊柱的關系，有助于正確分辨正常盆腔與腹膜后腫瘤[15]。本研究中的患者均行腫瘤標志物檢測，其中1例患者CA19-9水平升高至90.6 U/ml（正常值為0～35 U/ml），1例患者的CA125水平升高至38.5 U/ml（正常值為0～35 U/ml），其余腫瘤標志物均在正常范圍內。

表2 20例腹膜后腫瘤患者的腫瘤標志物水平、手術方式及病理結果

綜上所述，原發性盆腔腹膜后腫瘤雖不常見，但也并不罕見。由于其缺乏典型的臨床表現和特異性的輔助檢查方法，往往給診療帶來一定的困難。在臨床實踐中，遇到體積較大、癥狀不典型的盆腔腫瘤，要考慮到腹膜后腫瘤的可能性，必要時行多學科會診，以便充分地進行術前評估和準備，減少誤診、誤治。