醫(yī)護一體化干預對口腔癌手術患者心理狀態(tài)及并發(fā)癥的影響

沙杰，郭華，毛倩倩

1鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔科，鄭州 450000

2河南省口腔醫(yī)院口腔科，鄭州 450000

口腔癌是指發(fā)生于口腔的惡性腫瘤的總稱，是頭頸部常見惡性腫瘤，調查研究顯示，口腔癌居頭頸部惡性腫瘤第二位，且近年來發(fā)病率呈現明顯上升趨勢[1]。目前，以手術為主的綜合治療方式取得了較好的臨床療效，但由于頭頸部解剖結構的特殊性，術后往往形成較大的組織缺損，影響患者的自身形象，亦嚴重影響患者的生活質量和心理健康。研究指出[2]，口腔癌手術創(chuàng)傷較大，機體處于應激狀態(tài)，術后需要長期恢復，因此，術后應嚴密觀察及管理，若處理不當，不僅影響患者身心健康，還會導致一系列并發(fā)癥，威脅患者生命安全。傳統的臨床干預缺乏系統性和整體性，僅以患者為中心，并未有機地整合醫(yī)護資源[3]，而醫(yī)護一體化干預則是指醫(yī)生、護士共同合作為患者提供專業(yè)性、個體化、系統化的醫(yī)療服務，是一種新型管理模式，不僅能夠加強醫(yī)護合作，還可降低術后并發(fā)癥，促進患者康復，使患者獲得滿意的醫(yī)療服務[4]。醫(yī)護一體化管理模式強調以患者需求為中心，加強醫(yī)護工作者之間的溝通交流，整合醫(yī)療資源，形成多學科協作模式，有效提高臨床工作的質量及效率[5]。但目前該管理模式在臨床應用上仍面臨諸多難題，如醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)護人員緊張、醫(yī)護整合模式存在爭議等，因此，尚未制訂統一的標準流程，既往已有醫(yī)護一體化模式應用于腫瘤患者的相關報道[6-7]，基于上述理論及文獻報道，本研究旨在探討醫(yī)護一體化干預對口腔癌手術患者心理狀態(tài)及并發(fā)癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的口腔癌患者。納入標準：①均經病理學檢查證實為口腔癌；②認知功能正常，意識清晰，溝通與交流無障礙；③小學以上文化水平；④無遠處轉移；⑤均接受手術治療，術前未接受放化療等其他治療；⑥病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：①焦慮、抑郁等心理；②家族性精神類疾病史；③合并其他嚴重系統性疾病；④合并其他惡性腫瘤。依據納入和排除標準，本研究共納入200例口腔癌患者，依據干預方式的不同分為觀察組（n=110）和對照組（n=90），對照組患者接受常規(guī)干預措施，觀察組患者在常規(guī)干預的基礎上接受醫(yī)護一體化干預措施。觀察組男68例，女42例，年齡38～68歲，平均年齡為（54.21±8.59）歲；均為口腔鱗狀細胞癌，其中舌鱗狀細胞癌45例，口底鱗狀細胞癌32例，口頰鱗狀細胞癌23例，牙齦鱗狀細胞癌10例；文化程度：小學8例，初中42例，高中38例，中專19例，大專及以上3例；臨床分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期48例，Ⅲ期27例。對照組男59例，女31例，年齡36～69歲，平均年齡為（55.18±7.93）歲；均為口腔鱗狀細胞癌，其中舌鱗狀細胞癌40例，口底鱗狀細胞癌28例，口頰鱗狀細胞癌18例，牙齦鱗狀細胞癌4例；文化程度：小學5例，初中38例，高中34例，中專12例，大專及以上1例；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期42例，Ⅲ期20例。兩組患者性別、年齡和病理類型等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均予以常規(guī)醫(yī)療管理模式進行干預，具體包括術前常規(guī)詢問病史及體格檢查、健康教育、術后病情評估、術后護理、心理疏導、出院指導及隨訪等。干預6個月。

觀察組在此基礎上實施醫(yī)護一體化模式管理，具體包括以下兩個方面：①成立醫(yī)護一體化干預小組，由1名科室主任（組長）、1名護士長（副組長）、1名主管醫(yī)生、1名主管護師、2名責任護士共同組成醫(yī)護一體化管理小組，主管醫(yī)師負責制訂手術方案，責任護士則輔助主管醫(yī)師實行手術方案制訂并負責術后護理；科室主任及護士長對責任護士進行監(jiān)督管理，并為其提供技術、理論支持。實施小組負責制，由組長及副組長共同管理，所有小組成員均予以醫(yī)護一體化管理模式及口腔癌相關知識培訓，考核通過后方可上崗。②醫(yī)護一體化干預措施，入院時，均由主管醫(yī)師及責任護師共同完成患者的入院評估、體格檢查，明確患者腫瘤大小、解剖部位等，據此制訂手術方案；醫(yī)護共同制訂查房及交接班制度；針對患者認知程度（依據患者教育程度、家庭背景及問卷調查的形式對患者疾病認知程度等方面進行評估）開展健康宣教，詳細講解疾病知識，告知其手術效果，緩解其焦慮心理，進行細致的心理疏導，提供全面的人文關懷；同時發(fā)放健康手冊，宣傳健康知識，依據患者營養(yǎng)情況（依據體重指數、各項營養(yǎng)相關指標等進行評估）、口腔狀況（依據皮膚色澤、質地、形態(tài)、溫度、毛細血管充盈狀態(tài)等進行評估）等制訂個體化干預方案。醫(yī)護共同全程參與干預過程，如清理口腔血污、防止細菌增殖、預防皮瓣感染、采用鼻飼進食及口腔清潔等措施，以預防皮瓣感染、壞死。由責任護士主導實施，進行一對一示范，如飲食指導、深呼吸訓練、有效咳嗽、睡眠指導、術中配合介紹、術后體位介紹等，參與多學科協作討論，依據患者情況實施，并與患者進行良好溝通，建立和諧的醫(yī)、護、患關系，獲得患者信任，提高其依從性。術中依據手術方案，在獲得手術室管理者同意后，護士參與觀摩主管醫(yī)師手術過程并進行討論，了解患者術中情況，如術中出血量、解剖條件等，針對異常情況，醫(yī)護共同做好應急處理。術后醫(yī)護共同評估患者術后狀態(tài)，并針對患者存在的臨床護理難點提出措施，以責任護士為主導，負責干預措施的實施并進行跟蹤評價，依據患者實際情況調整醫(yī)療方案。醫(yī)護向患者強調術后飲食、引流管護理、并發(fā)癥的預防及相關應激處理等。患者出院前，由責任護士和主管醫(yī)生共同對患者進行再次健康教育及康復指導，全面評估臨床療效、患者遵醫(yī)行為等，依據評估結果制訂出院指導方案。向患者講解出院后自我照護方法、飲食指導、頸部及肢體功能鍛煉、發(fā)音訓練、張口訓練等。建立患者病例檔案及微信隨訪平臺，定期在網絡平臺進行答疑解惑，由責任護士和主管醫(yī)生進行疾病健康知識推送。同時，采用電話、走訪等形式進行隨訪，每個月進行1次隨訪，以全面了解患者健康狀況，糾正其錯誤認知，督促其定期復查。

1.3 觀察指標

①干預前及干預6個月后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評估兩組患者心理狀況，這兩個量表均包含20個條目，采用4級評分法評分，每個條目1～4分，各條目評分相加為總粗分，乘以1.25取整數部分則為標準分，以百分制計，SAS評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS評分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。評分越高表示抑郁和焦慮程度越高，心理狀態(tài)越差。通過查閱文獻[9-10]并咨詢口腔腫瘤及護理學專家，自擬口腔癌疾病相關知識調查問卷，比較兩組患者的疾病相關知識知曉度，具體包括術前注意事項、術后自我護理、營養(yǎng)管理、康復要求、飲食要點、隨訪檢查等方面，每個項目均共計20個條目，采用1～5分計分，分值范圍0～100分，評分越高表明疾病知曉度越高。比較兩組隨訪復查期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括口腔感染、出血和皮瓣壞死等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數據進行統計處理，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預6個月后，兩組患者SAS、SDS評分均低于本組干預前，且觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前和干預6個月后兩組患者SAS、SDS量表評分的比較（±s）

表1 干預前和干預6個月后兩組患者SAS、SDS量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

量表S A S S D S干預前干預6個月后干預前干預6個月后6 4.3 7±9.5 5 5 0.3 6±7.5 5 a b 6 6.1 2±8.3 6 5 1.7 9±9.0 2 a b 6 5.4 8±8.9 6 5 8.4 3±8.7 2 a 6 7.0 7±9.3 1 5 9.2 7±8.8 3 a時間觀察組（n=1 1 0）對照組（n=9 0）

2.2 疾病相關知識知曉度的比較

觀察組患者術前注意事項、術后自我護理、營養(yǎng)管理、康復要求、飲食要點及隨訪檢查評分均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者疾病相關知識知曉度的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者口腔感染、出血發(fā)生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者皮瓣壞死發(fā)生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

由于病情進展、治療不良反應、對于疾病的擔憂和經濟壓力等多種因素，腫瘤患者往往存在恐懼、緊張、絕望、焦慮等消極心理[11]，研究顯示，30%～70%的惡性腫瘤患者均伴有焦慮、抑郁等不良情緒，自殺風險是普通人的1.3～2.8倍[12]。腫瘤患者手術前焦慮、抑郁癥狀更為明顯，而焦慮、抑郁與臨床管理質量密切相關[13]。口腔癌患者由于擔心術后外形改變、吞咽及進食困難、發(fā)音功能受損、疼痛等問題，常合并明顯的不良情緒，本研究采用醫(yī)護一體化模式實施全程管理，并與常規(guī)管理模式進行對照，醫(yī)護一體化模式雖然主體仍然是護士，但更著重強調醫(yī)生參與其中，醫(yī)護共同協作，實施一系列的有利措施改善患者焦慮、抑郁等的不良情緒，與傳統管理模式相比，醫(yī)護一體化模式中醫(yī)生能夠參與臨床干預過程，在心理疏導方面能夠起到事半功倍的效果[14]。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組患者，從完善術前檢查、手術方案制訂、術中配合、術后管理干預、康復及隨訪等一系列過程中，醫(yī)護實行一體化管理，使患者感受到個體化、針對性的健康宣教及心理疏導，調動患者積極康復信念，緩解不良情緒。

醫(yī)護一體化干預采取醫(yī)護聯合管床、聯合查房、聯合質控、聯合隨訪等的模式，鼓勵患者積極參與健康教育、診療中，加強醫(yī)患之間的互動，使患者能夠接受針對性、個體化的健康宣教，形成醫(yī)護患三者緊密結合的團隊溝通模式，將傳統的單純護士服務變?yōu)檎w團隊服務，改變既往的醫(yī)生下醫(yī)囑、護士執(zhí)行醫(yī)囑的護理模式，提高了患者的積極性，從而能夠主動參與護理中[15-16]。觀察組患者術前注意事項、術后自我護理、營養(yǎng)管理、康復要求、飲食要點及隨訪檢查評分均明顯高于對照組患者，患者疾病知曉度提高，增強了患者對疾病術后并發(fā)癥的防范意識，能夠積極主動參與自身護理中，預防并發(fā)癥發(fā)生，利于術后恢復[17-18]。

口腔癌手術可能會導致面部相關功能缺損，而患者術前的身體狀況、供血區(qū)血管條件、術后臨床干預方案等因素是影響患者術后并發(fā)癥的關鍵，醫(yī)護一體化的管理模式使護士能夠清晰了解患者的術中情況，對患者術后體位及要求有更深入了解[19]；而醫(yī)護共同查房能夠及時發(fā)現問題，并實施針對性處理，有效預防并發(fā)癥；目前皮瓣多由護士主觀進行判斷，而醫(yī)護一體化干預模式讓醫(yī)生與護士共同參與臨床干預過程中，能夠早期發(fā)現皮瓣點狀瘀斑、蒼白等微小變化，且醫(yī)生能夠在第一時間采取清創(chuàng)、針刺等措施，以在黃金時間內挽救皮膚，從而降低皮瓣壞死發(fā)生率，本研究結果顯示，兩組患者口腔感染、出血發(fā)生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者皮瓣壞死發(fā)生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）患者從入院至隨訪過程，實施全程醫(yī)護一體化管理，醫(yī)護患三者緊密聯系，并與團隊合作相聯動，由傳統的單純護士服務變?yōu)檎w團體服務[20]，患者在接受針對性、個體化的臨床服務過程中，能夠較好地接受疾病相關知識，提高自護技能及依從性，利于術后恢復。

綜上所述，醫(yī)護一體化干預能夠明顯改善口腔癌手術患者焦慮、抑郁情緒，提高對疾病相關知識知曉度，降低皮瓣壞死發(fā)生率。