后腹腔鏡腎部分切除術治療管狀囊性腎細胞癌2例及文獻復習

白紅松，王棟，壽建忠，李長嶺，邢念增

1北京市朝陽區桓興腫瘤醫院泌尿外科，北京 100023

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院泌尿外科，北京 100021

管狀囊性腎細胞癌（tubulocystic renal cell carcinoma，TRCC）是近年來人們逐漸認知的一種罕見的預后良好的低度惡性腫瘤，2016版世界衛生組織泌尿系統和男性生殖器官腫瘤分類中將其正式命名，列為一種獨立的腎細胞癌亞型[1]。本文對2014年4月和2014年7月中國醫學科學院腫瘤醫院采用后腹腔鏡腎部分切除術治療的2例TRCC患者的臨床及預后資料進行分析，探討該術式治療TRCC的安全性和長期療效。

1 病歷資料

病例1：患者男，24歲，因體檢發現左腎腫瘤2周就診于中國醫學科學院腫瘤醫院，入院后完善各項檢查。體檢無明顯陽性體征，血常規及生化檢查未見明顯異常，胸部X線等檢查未見明顯異常，腹部計算機斷層掃描（CT）表現為左腎下極低密度腫物，大小約1.8 cm×1.4 cm，邊界欠清，增強可疑點狀強化，血管平滑肌脂肪瘤較腎癌可能性大。腹部磁共振成像（MRI）提示左腎下極類圓形腫物，大小約1.8 cm×1.4 cm，T1/DUAL呈等稍低信號，T2/FS呈高信號，信號較均勻，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）未見明顯擴散受限，增強掃描呈漸進性強化，延遲強化高于腎實質，強化逐漸均勻；考慮血管平滑肌脂肪瘤可能性大（圖1）。

圖1 病例1的MRI圖像

病例2：患者男，43歲，超聲體檢發現右腎占位4天就診于中國醫學科學院腫瘤醫院，入院后完善各項檢查。體檢無明顯陽性體征，血常規及生化檢查未見明顯異常，胸部X線等檢查未見明顯異常。腹部MRI：右腎外上方可見一個橢圓形異常信號，邊界尚清，大小約1.4 cm×1.5 cm，T1W1呈等信號，T2W1呈中高信號，DWI擴散受限，增強掃描未見明顯強化，不除外小腎癌可能（圖2）。

圖2 病例2的MRI圖像

2 手術方法

2例患者均行后腹腔鏡腎部分切除術治療，患者取健側臥位，于患側腋前線及腋后線肋緣下1 cm處、腋中線髂嵴上緣1.5 cm處分別置入3枚套管，建立腹膜后空間，氣腹壓力維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腰大肌內側打開腎周筋膜，在腎臟中部背側找到并游離腎動脈。切開腎周脂肪囊，游離腫瘤，保留腫瘤表面的脂肪組織。置入血管阻斷鉗夾閉腎動脈，剪刀距腫瘤邊緣約0.5 cm，切除腎臟腫瘤、表面脂肪及部分腎實質。創面均采取雙層縫合法，即以3-0可吸收倒刺線縫合創面/集合系統（腫瘤位置較深鄰近集合系統者），以2-0可吸收倒刺線連續縫合腎實質，縫合完畢后以Hem-O-lock夾固定。松開血管阻斷鉗，如見活動性出血，可加強縫合。手術均順利完成，手術時間分別為60、75 min，熱缺血時間分別為18、20 min，術中出血量分別為20、30 ml。

3 術后檢查結果及隨訪情況

2例患者均無術后出血、漏尿及繼發感染等并發癥。術后病理結果：均為TRCC。病例1：大體未見多房囊性結構，鏡下由小管狀及囊狀結構緊密排列組成，被覆單層扁平、立方及鞋釘樣細胞，部分細胞可見明顯核仁，未見卵巢樣間質。免疫組織化學染色結果：廣譜細胞角蛋白AE1/AE3（1+），細胞角蛋白 7（cytokeratin 7，CK7）（灶 1+），細胞角蛋白 8（cytokeratin 8，CK8）（3+），細胞角蛋白 18（cytokeratin 18，CK18）（3+），細胞角蛋白 19（cytokeratin 19，CK19）（3+），高分子量角蛋白CK34βE12（灶 1+），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（2+），配對盒基因 2（paired box 2，PAX2）（散在 1+），配對盒基因 8（paired box 8，PAX8）（3+），波形蛋白（vimentin）（2+），α甲酰基輔酶 A 消旋酶（α-methylacyl-CoA racemase，AMACR，也稱 P504S）（3+），Ki-67（+，＜5%）（圖 3）。病例2：大體呈腺泡及小囊狀結構，鏡下腫瘤細胞質嗜酸，呈扁平、立方或鞋釘樣，伴細胞質內空泡，細胞核輕-中度異型，核仁明顯。免疫組織化學染色結果：中性肽鏈內切酶（neutral endopeptidase，NEP，又稱CD10）（3+），CK18（2+），CK7（1+），CK8（3+），P504S（1+），PAX2（2+），PAX8（3+），Ki-67（+，＜5%），vimentin（2+）（圖4）。2例腫瘤均累及腎被膜，未累及腎周脂肪，切緣均為陰性，術后分期均為T1a期。術前和術后3個月病例1的血肌酐水平分別為70、75 μmol/L，病例2的血肌酐水平分別為76、80 μmol/L。兩例患者均接受同位素腎動態檢查，病例1患腎術前和術后肌酐清除率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）分別為56.1、50.6 ml/min，病例2患腎術前和術后eGFR分別為51.3、47.4 ml/min，術后較術前均有所下降。由于病例數少，統計學意義可能不大，需要更大樣本量證實。術后隨訪時間分別為58、56個月，未發現腫瘤復發及轉移。

圖3 病例1的免疫組織化學染色圖（×400）

4 討論

圖4 病例2的免疫組織化學染色圖（×400）

1956年Masson描述了一種具有囊腔和靴釘樣細胞的特殊類型的腎腫瘤，是關于TRCC最初的報道[2]。1997年MacLennan等[3]報道了13例具有上述形態的腎腫瘤，將其歸類為集合管型腎細胞癌。其中8例在后來的研究中歸入TRCC，這是一種兼具近曲小管和遠端腎單位特征的新型腫瘤[4]。TRCC是腎細胞癌中的一種特殊的病理類型，臨床極為少見，目前世界范圍內報道100余例，國內僅報道20例，近幾年也多有報道[5-10]。TRCC通常被認為是一種低度惡性腫瘤，但近年來有轉移的病例報道[11-13]，腫瘤通常累及腎實質和（或）髓質。TRCC好發于成人，多于50～70歲之間，男女發病率之比為7∶1，左腎多見，臨床常無明顯體征或體檢時偶然發現，少數病例表現為腹痛、血尿、腹脹等癥狀[14-15]。影像學特點包括超聲、CT及MRI的相關報道較少，至今尚無大樣本的研究總結。

研究認為，接受保留腎單位手術和根治性腎切除術的T1期腎癌患者的5年生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但保留腎單位手術能夠有效地保留腎功能，提高患者的生活質量[16]。腹腔鏡下保留腎單位手術和開放手術治療腎癌的效果相同，但腹腔鏡下保留腎單位手術明顯縮短了住院時間，降低了術后并發癥發生率[17]。目前，腹腔鏡下腎部分切除術已成為治療T1期腎癌的標準術式[18]，但由于TRCC比較罕見，目前國內外尚無對于腹腔鏡下腎部分切除術治療TRCC的研究報道。

理想的腎部分切除手術需要同時達到腫瘤學治愈、最少的腎功能損傷及無手術并發癥3項指標，即Trifecta標準[19]。傳統觀念認為，腫瘤切緣保留0.5～1 cm腎實質較為安全，但目前認為只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復發[20]。劉勇等[21]研究認為，切緣控制在2～5 mm的安全性極高，＜2 mm會增加腫瘤復發的可能性，＞5 mm則會過多地切除腎單位，影響腎功能。而Zhang和Xie[22]的研究顯示，在T1b期腎細胞癌中，1 mm的手術切緣足夠切除原發腫瘤及其殘留組織。Marszalek等[23]研究提示，只要能夠在假包膜外完整將腫瘤切除或切除的腫瘤創面有一層完整的正常腎組織覆蓋，就能達到腫瘤外科的根治性原則，沒有必要對腎切面取活檢。本研究中的2例患者手術中均于切緣5 mm處用剪刀剪除腫瘤，保持腫瘤邊緣有正常腎組織覆蓋，病理檢查切緣均為陰性，隨訪期間未發現腫瘤復發及轉移，提示對于T1期TRCC患者，行腎部分切除術是完全可行的。

有文獻報道，后腹腔鏡腎部分切除術術中熱缺血時間是術后早期腎功能損害的獨立危險因素，熱缺血時間延長1 min，術后出現急性腎功能不全的風險就上升5%，出現4級慢性腎功能不全的風險升高6%[24]。也有研究顯示，保留腎實質的體積是影響術后腎功能的決定性因素，而缺血時間則為次要因素，但上述研究結果均是在缺血時間小于30 min的病例中得出，不能誤認為缺血時間不重要[25-26]。曹靖等[27]研究證實，熱缺血時間≥30 min對術后腎功能損害較大，且早期總腎功能恢復緩慢。因此，臨床醫師需要在盡可能縮短熱缺血時間的前提下盡量保留較多的腎組織，以降低對腎功能的損傷。

本研究中的2例患者術中熱缺血時間分別為18、20 min，盡量保留了較多的腎組織，切除腫瘤之前及切除腫瘤之后分別應用甘露醇以保護腎功能。術后復查腎功能無明顯下降。目前術前超選擇性腎動脈分支阻斷技術也已經應用于臨床。多項研究表明，術前超選擇性腎動脈分支阻斷技術安全可靠，但目前國內尚無大樣本量的研究證實，雖然該技術可能更好地保護腎功能，但創傷性較大，不能達到完全零缺血，增加了術中出血的風險[28-31]。因此，需要根據患者的血管情況、術者的手術熟練程度、術中患者情況等選擇性實施。

本研究中應用V-Loc縫線聯合Hem-O-lock夾進行創面縫合，V-Loc縫線具有單向倒刺功能，操作簡化，縫合時可使創面快速閉合，無需打結，提高了縫合速度，縮短了手術時間，減少了術中出血[32]，縫合完畢后應用止血紗布覆蓋。也有學者采用雙極電凝對腎臟創面止血，嘗試不縫合創面，但該方法僅適用于表淺部位（＜0.5 cm）的腫瘤[33]。本研究中的2例患者術后分別隨訪58個月和56個月，無腫瘤復發及轉移，腎功能無下降。

綜上所述，后腹腔鏡腎部分切除術治療TRCC是可行的，安全性較高，療效明顯，但仍需要更大樣本的研究進一步證實。