基于廣義估計方程的對口隧切結合墊棉法治療低位復雜性肛瘺的臨床療效研究

丁佳妮，任盛靜，李華，陶冶，張堅明，唐偉峰，夏良輝，許繼，唐曉軍，鄭德

(1. 上海市松江區方塔中醫醫院肛腸科，上海； 2. 上海中醫藥大學附屬曙光醫院肛腸科，上海)

0 引言

在我國，肛瘺的發病率占肛腸疾病總發病率的1.7%～3.6%[1]，超過90%的肛瘺是由于肛腺感染引起的[2]。低位復雜性肛瘺在臨床可運用多種傳統的常規術式，最常見的是肛瘺切開或切除術，但術后存在一定并發癥及后遺癥，如術后創面愈合時間長、肛門皮膚缺損畸形、肛周瘢痕大，以致肛門狹窄和不完全失禁等情況發生或影響肛門節制功能[3]。如何減短術后愈合時間，緩解或減輕術后癥狀，避免肛瘺術后出現肛門狹窄及大便失禁等情況的發生，一直是肛腸科醫生研究的重點。故本研究采用廣義估計方程探討對口隧切結合墊棉法治療低位復雜性肛瘺的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料病例來源于2016年10月至2017年10月期間在上海中醫藥大學附屬曙光醫院分院方塔中醫醫院肛腸科收治的符合診斷標準和納入標準的住院患者隨機抽樣64例，診斷符合《中醫肛腸科常見疾病診療指南》[4]。納入標準：(1)符合上述復雜性肛瘺診斷標準，初次接受手術治療；(2)年齡18～65歲，男女不限；(3)術前電子結腸鏡檢查排除潰瘍性結腸炎、克羅恩病、直腸肛管腫瘤等引起的肛瘺；(4)直腸指診、直腸腔內超聲或MRI提示復雜性肛瘺形成；(5)術前肛門外形及功能正常。排除標準： (1)既往有肛瘺手術史；(2)合并消化道感染性疾病；(3)合并循環系統、造血系統、消化系統和重要臟器嚴重疾病或精神病；(4)嚴重過敏、凝血機能障礙；(5)妊娠期或哺乳期婦女。

本試驗采用隨機、平行、對照的設計方法，按照隨機數字表法，將64例入組患者按照等比例隨機分配為治療組(對口隧切結合墊棉法)和對照組(切除法)。64例患者均了解并簽署課題的知情同意書。兩組患者年齡、性別和病程時間比較差異均無統計學意義 (P＞0.05)。詳見表 1。

表1 兩組患者的年齡、性別和病程

1.2 治療方法

患者手術均取側臥位，采用后會陰阻滯麻醉和靜脈麻醉相聯合。

1.2.1 治療組

于肛瘺外口處作一長約1.5～3.0cm的切口，按瘺管方向行隧道式剝離瘺管及其周邊組織，并于肛緣處再作一長約3cm的切口，將已經分離的瘺管組織從肛緣近端切口剝出，切除瘺管及分支，清除齒線感染灶及原發內口，盡量保存兩處切口之間的正常皮膚及其部分皮下組織。

1.2.2 對照組

即將全部肛瘺主管及其分支切除，并徹底切除齒線附近的感染灶及原發的內口，創面徹底敞開。

1.2.3 術后的處理

術后24h內要求患者控制排便，在術后第2天，清理傷口敷料，每日排便后用自制促愈熏洗方[5]熏洗坐浴，以自制紅油膏、白玉膏換藥。術后第10天左右，創面膿腐漸盡，對創面實施墊棉，治療組對保留的皮膚部位施以棉墊壓迫，直至表面與皮下肉芽組織粘連；對照組直接換藥。

表3 治療組和對照組疼痛積分廣義估計方程結果

1.3 觀察指標

通過觀察患者術后總體療效、創面愈合時間和術后第2、第4、第7、第14、第21天的疼痛和滲液積分以評價療效。(1)參照國家中醫藥管理局制定的《中醫肛腸科常見疾病診療指南》[4]分為治愈、好轉和未愈3級。治愈——癥狀及體征消失，傷口及時痊愈；好轉——癥狀及體征改善，傷口愈合延遲；未愈——癥狀及體征均無變化，或傷口不愈。出院到隨訪3個月內有癥狀及體征重新出現者，以復發記錄。(2)疼痛評價：無疼痛0分；輕度疼痛——有一定疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾1分；中度疼痛——疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受擾2分；重度疼痛——疼痛劇烈不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴有植物神經功能紊亂或需要被動體位3分。(3)滲液評價：無明顯滲液——濕透紗布＜4層0分；輕度滲液——濕透紗布≥4層，但＜8層1分；中度滲液——透紗布≥8層，但＜12層2分；重度滲液——濕透紗布≥12層3分。

1.4 統計學方法

全部臨床數據采用SPSS 16.0統計學專用軟件進行分析。對不服從正態分布的計量資料和等級資料，采用兩組間Wilcoxon秩和檢驗；對計數資料進行χ2檢驗。對于多時點重復測量資料，采用廣義估計方程進行分析[6]，檢驗水準α=0.05，各變量的賦值說明，詳見表2。

表2 各變量的賦值說明

2 結果

2.1 術后總療效

兩組患者術后都治愈，治愈率都為100%。

2.2 創面愈合時間

治療組和對照組的創面愈合時間均不服從正態分布。治療組愈合時間為31.16(26.00，40.0)d，對照組創面愈合時間為34.56(29.00，45.00)d，可看出，治療組患者的愈合時間比對照組患者短，差異有統計學意義(Z=-4.277，P＜0.001)。

2.3 術后癥狀積分的廣義估計方程結果

2.3.1 術后疼痛積分比較

經廣義估計方程分析，兩種手術方法術后疼痛程度不同，兩組間差異有統計學意義(Wald χ2=11.089，P=0.001)。參數估計OR=e-0.968=0.380，95%置信區間為 (e-1.550，e-0.386)=(0.212，0.680)，可以認為治療組術后疼痛小于對照組。詳見表3。

2.3.2 術后滲液積分

經廣義估計方程分析，兩種手術方法術后滲液程度不同，組間差異有統計學意義(Wald χ2=74.047，P＜0.001)。參數估計 OR=e-3.065=0.047，95% 置信區間為 (e-3.763，e-2.367)=(0.023，0.094)，可以認為治療組術后滲液小于對照組。詳見表4。

3 討論

我們查閱文獻發現，李昂[7]采用切口掛線對口引流術治療復雜性肛瘺，何永恒等[8]采用分段式開窗曠置結合切擴掛線置管引流術治療復雜性肛瘺，胡新亞等采用切擴掛線對口引流術治療復雜性肛瘺[9]，葉茂等[10]采用主管切開引流支管拖線術治療復雜性肛瘺，郭其樂等[11]運用超聲刀剔除術結合中藥紗條換藥治療低位肛瘺的療效觀察，這些都是對肛瘺傳統手術方式進行的改良，旨在減小創面，這些手術方式在臨床均取得了一定的臨床療效。

而我們此次的對口隧切結合墊棉法與傳統肛瘺手術相對比，經過統計分析我們得出：在創面愈合時間上，治療組明顯少于對照組，且在改善緩解術后疼痛和減少滲液積分上均好于對照組；我們手術方法是結合“微創”理念，將“微創”融入到傳統手術當中，是對傳統手術技術的繼承和創新，具有創傷小、病程短、治愈率高及痛苦小的特點，且在肛瘺術后護理當中，我們還結合了有中醫外科傳統特色的“墊棉法”，更提高了整體療效。

本次研究采用的廣義估計方程是針對重復測量資料分析的強有力工具[12]，對臨床研究重復測量的資料數據進行統計學分析，可以使療效評價更為客觀。本次分析表明，“對口隧切結合墊棉法治療低位復雜性肛瘺”在臨床實踐中有它的優勢，能減短低位復雜性肛瘺患者創面愈合的時間，減輕和緩解術后疼痛和減少滲出。

表4 治療組和對照組滲液積分廣義估計方程結果

“隧切法”即“隧道式切除法”，此法目的在于徹底清除肛瘺病灶的同時，盡可能多地減少肛周正常皮膚及皮下組織的損傷，縮小手術創面。

墊棉法是一種中醫的外治方法，《外科正宗·癰疽內肉不合法》云：“癰疽、對口、大瘡內外腐肉已盡，惟結痂膿時，內肉不粘連者，用軟綿帛七八層放患上，以絹扎緊，將患處睡實數次，內外之肉自然粘連一片，如長生成之肉矣?！备丿浶g后運用墊棉法[13]，通過局部加壓使受壓皮膚與下方新生肉芽組織更快地粘連，減少滲出物在腔道內的積聚，以達到減少傷口感染、加速創面愈合的目的[14-15]。王琛等[16]、陸金根等[17]在文獻中總結了傳統的“墊棉法”在治療復雜性的肛周膿腫、復雜性的肛瘺等肛腸良性疾病，為臨床醫師治愈這種復雜性疾病提供了有中醫外科特色的傳統治療方式的結合，能進一步提升療效。

隨著現代技術的發展，近些年來，中醫肛腸科醫生希望更好地致力于復雜性肛瘺的“微創”或“無創治療”[18]。微創手術方法運用到復雜性肛瘺是大勢所趨，也是肛腸科醫生努力的方向，在現代技術還不能完全普及和臨床治愈率還不確定的時候，我們所運用的“對口遂切結合墊棉法”治療肛瘺是一種有確切臨床療效，并且有創傷小、病程短、治愈率高及痛苦小的特點，值得在臨床推廣和運用。