重癥顱腦外傷亞低溫治療時復溫速度的選擇

譚興實 汪永強 龍 飛 潘建南 陳慎之 何 川 林曉鴻 陳堯坤

廣東省珠海市中西醫結合醫院 珠海市第二人民醫院神經外科，廣東珠海 519020

顱腦外傷是外科常見的創傷性疾病之一，顱腦外傷發生率僅次于四肢骨折，我國在1960年確定了急性閉合性顱腦外傷的分型標準，按照患者昏迷程度、生命體征、陽性體征將顱腦外傷分為輕、中、重3型[1]。其中重癥顱腦外傷具有起病急、昏迷時間長、病情發展迅速、并發癥多等特點，治療較為困難，且病死率高[2]，因此早期診斷與搶救十分關鍵。目前臨床上對于重癥顱腦外傷尚無高效治療方案，亞低溫是目前治療重癥顱腦外傷的主要方法，能夠有效降低患者病死率，改善疾病預后[3]。動物實驗發現，亞低溫對路腦外傷患者神經可發揮保護作用，而亞低溫治療效果可能會被多種因素所影響，如復溫速度可能對臨床療效的實現造成重要影響。目前臨床上對亞低溫治療時的復溫速度尚未有明確論斷，為進一步提升顱腦外傷治療效果，我院選取90例重癥顱腦外傷患者作為研究對象，觀察亞低溫治療的最佳復溫速度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1～12月收治的亞低溫治療重癥顱腦外傷患者90例，隨機將患者分為A、B、C三組，A組30例，男18例，女12例，年齡24～72歲，平均（45.6±2.5）歲；B組30例，男17例，女13例，年齡24～73歲，平均（45.6±2.6）歲；C組30例，男18例，女12例，年齡23～73歲，平均（45.4±2.5）歲；三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）患者在受傷后的6h內入院；（2）患者入院時的GCS評分為3～8分；（3）患者的臨床癥狀、實驗室檢查結果等均符合重癥顱腦外傷診斷標準；（3）患者其他臟器無嚴重創傷，且無慢性器官功能衰竭。

排除標準：（1）患者存在嚴重肝腎功能障礙；（2）患者存在手術禁忌證；（3）患者存在嚴重精神障礙性疾病。

1.2 方法

三組患者均給予手術、脫水、止血、抗感染、中樞神經支持、營養支持、糾正酸堿失調及水電解質失衡等基礎治療，并在8h后開始進行亞低溫治療，首先進行深度鎮靜聯合快速靜脈輸注4℃生理鹽水，輸注劑量為30～40mL/kg，體溫下降速度控制為1.5℃/30min，目標體溫為32～34℃；隨后使用珠江黑馬公司生產的亞低溫治療儀進行治療，同時給予冬眠合劑（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+哌替啶100mg/50mL）持續靜脈泵入、鎮靜止痛藥物（咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼等）間斷微量泵入等治療維持目標體溫，治療期間出現頻繁肌顫時，給予肌松劑治療；維持目標體溫24～72h后，逐漸調高亞低溫治療儀的水溫直至停用，隨后逐漸停止冬眠合劑、鎮靜止痛劑等，使體溫恢復至36.5℃；A組復溫速度為0.2℃/h、B組復溫速度為0.3℃/h，C組復溫速度為0.4℃/h。

1.3 觀察指標

（1）比較三組復溫前后的顱內壓（ICP）、心率（HR）、神經功能缺損評分（NIHSS），NIHSS評分主要是對患者的意識、運動、語言、共濟運動、視野等多項內容進行評定，總分為42分，分數越高，表示患者的神經缺損程度越重。（2）大腦中動脈血流速度：使用多普勒TCD監測患者復溫前、復溫后12、24及72h的大腦中動脈的血流速度（大腦中動脈收縮期峰流速率）。（3）療效評定：治療3個月后，參考《神經外科學（第三版）》中關于重癥顱腦外傷的療效判定標準，使用格拉斯哥預后分級（glasgow outcome score，GOS）進行療效評價，Ⅰ級表示患者死亡；Ⅱ級表示患者為植物生存狀態，僅有最小反應；Ⅲ級表示患者為重度殘疾，意識清醒，日常生活需要他人照顧；Ⅳ級表示患者為中度殘疾，可以獨立生活；Ⅴ級表示患者為輕度殘疾，恢復良好，可正常生活與工作；治療優良率為：（Ⅳ級+Ⅴ級）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究應用SPSS19.0軟件分析數據，計量資料以（）表示，多組比較采用F檢驗，兩兩比較采用q檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組復溫前后ICP、HR、NIHSS評分比較

復溫前三組的ICP、HR、NIHSS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；復溫后A組的ICP、HR、NIHSS評分均優于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05），B、C組的ICP、HR、NIHSS評分差異無統計學意義（q=0.075、0.103、0.082，P＞ 0.05），見表1。

2.2 三組GOS評比療效優良率比較

A組的療效優良率顯著高于B、C兩組，差異有統計學意義（A與B比較：χ2=5.079，P=0.024；A與C 比較：χ2=4.022，P=0.045），B、C組的療效優良率差異無統計學意義（χ2=0.069，P=0.793），見表2。

表1 三組復溫前后ICP、HR、NIHSS評分比較（x ± s）

表2 三組療效優良率比較

表3 三組復溫前、復溫后12、24及72h的大腦中動脈收縮期峰流速率比較（x ± s，cm/s）

2.3 三組復溫前、復溫后12、24及72h的大腦中動脈收縮期峰流速率比較

三組復溫前的大腦中動脈收縮期峰流速率差異無統計學意義（P＞0.05），A組復溫后12、24及72h的大腦中動脈收縮期峰流速率高于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05），B、C組的大腦中動脈收縮期峰流速率差異無統計學意義（q=0.093、0.068、0.079，P＞ 0.05），見表3。

3 討論

顱腦外傷是由直接或間接暴力造成的頭顱部損傷，可引起顱內血腫、顱骨骨折、頭皮撕脫傷、腦震蕩及頭皮血腫等疾病，患者表現為不同程度的腦組織缺氧、神經功能損傷、頭暈、意識思維下降、高顱內壓、嘔吐及運動障礙等[4]。重癥顱腦外傷早期應盡快降低顱內壓，改善顱內腫脹等癥狀，否則可引起繼發性損傷，影響患者的生存率及腦神經功能恢復[5]。重癥顱腦外傷患者通常血液粘度通常較高，紅細胞發生聚集導致腦部血流緩慢，增加了循環阻力，引起微循環障礙[6]，致使腦部組織發生缺血、缺氧，導致神經功能損傷，提高致殘率及致死率，此外腦水腫、顱內壓增高、感染等均可引起神經功能損傷[7]，目前針對腦神經功能損傷尚無高效治療方案。

現代醫學發現，亞低溫能夠有效抑制腦組織的高代謝狀態，降低腦組織的耗氧量，減少腦細胞結構蛋白的破壞與損傷，從而提升重癥腦損傷患者的存活率，改善腦神經損傷。目前國內外大型醫院大多采用亞低溫治療重癥顱腦外傷[8-9]，亞低溫是治療性溫度管理的一種主要方式，主要包括低溫誘導、亞低溫維持和復溫三部分，用于顱腦外傷患者中，可保護患者受損神經，改善疾病預后[10]，但是在臨床實踐上多無法達到預期的治療效果，因此在臨床上的應用價值有待進一步探索。影響亞低溫對重癥顱腦外傷療效的因素眾多，如亞低溫治療過程中可能出現的低血鉀、高血糖、低灌注及感染等并發癥，亞低溫的誘導速度，不同程度腦損傷的低溫維持時間及復溫速度等[11]。目前醫學界關于亞低溫治療主要研究方向為亞低溫維持，對于低溫誘導及復溫的相關研究較少，但是復溫速度對亞低溫治療效果影響較大，例如復溫過快時可導致氧自由基與炎性介質的產生，加速神經細胞凋亡[12-13]，此外還可加重神經血管功能障礙，降低亞低溫改善腦部微循環的作用，導致顱內壓進一步增加，使腦灌注減少，因此亞低溫治療時的復溫速度不宜過快，否則可抑制亞低溫對神經細胞的保護作用，加重神經功能損傷[14-16]。因此，我院著手探究不同復溫速度對亞低溫治療重癥顱腦外傷患者的顱內壓、腦血流及神經功能的影響，旨在為重癥顱腦外傷患者選擇最佳復溫速度，改善患者預后提供參考依據，本次研究結果顯示A組復溫后心率、動脈壓及神經功能缺損評分顯著優于B、C組，且治療優良率明顯高于B、C組，治療后12、24及72h的大腦中動脈收縮期峰流速率高于B、C組，說明與0.3、0.4℃/h的復溫速度比較，在亞低溫治療重癥顱腦外傷時采用0.2℃/h復溫速度能夠顯著改善患者的心率、顱內壓，降低神經功能損傷程度，改善腦內血液循環，提高治療效果。

綜上，不同復溫速度對于重癥顱腦外傷患者的治療效果存在一定差異，相比較而言，較慢的復溫速度在改善患者腦部血流、減輕腦部水腫上具有較高的應用價值，且在一定程度上改善疾病預后，提升患者的生活質量，減輕患者及家屬的心理壓力與經濟負擔，值得推廣應用。