小兒先天性膽管擴張癥伴肝損傷的病理觀察

劉永紅 何金萍 馬順茂

目前先天性膽管擴張癥外科手術治療方法雖已趨于一致，但小兒不同年齡段臨床表現不同，尤其是不同年齡階段CBD患兒可導致不同程度的肝損傷，而不同年齡階段CBD患兒病理基礎可能不同，故明確不同年齡段導致此差別的病理基礎，將有助于防治CBD伴肝損傷等繼發損害[1]。

資料與方法

一、一般資料

華北石油管理局總醫院2014年5月—2019年5月我院收治的CBD伴肝損傷患兒138例，男48例，女90例，年齡1個月～16歲，平均年齡為(1.7±0.4)歲。CBD診斷標準參考《小兒肝膽外科學》[2]。所有患兒年齡在17歲以下，均為首次發病。排除標準：(1)伴心、腦、肝、腎等臟器損害；(2)精神障礙；(3)合并急性膽管炎、囊腫穿孔及破裂；(4)血小板功能障礙、凝血功能障礙。138例患兒中，發病至確診時間為3d～12個月，平均(2.0±0.7)個月；Todani分型：Ⅰ型102例，Ⅱ型36例。術前均經B超、CT、MRCP檢查明確診斷，其中B超診斷126例，CT診斷37例，MRCP診斷87例。根據年齡將入選的患兒分為A、B兩組：(1個月～3歲，72例)、(4～16歲，66例)。

二、 檢測方法

采用日本希森美康株式會社CHEMIX-180型全自動生化分析儀進行血生化指標檢測(北京九強生物技術股份有限公司)；采用美國貝克曼庫爾特公司生產的BACKMAN Array 360型全自動特種蛋白分析儀檢測血清白蛋白(Alb)(石家莊禾柏生物技術股份有限公司)和血紅蛋白水平(青島捷世康生物科技有限公司)；采用美國雅培公司生產的Cell-Dyn 3 700型血細胞分析儀檢測血小板及白細胞計數(上海羽朵生物科技有限公司)。

三、統計學方法

結 果

一、兩組一般情況分析

138例患兒中，膽總管囊形擴張102例(73.9%)，其中A、B組分別為66、36例；囊腫直徑4～11(8.8±2.0)cm；其中>10 cm 42例(41.2%)，A組39例(92.9%)，B組3例(7.1%)。梭形擴張36例(26.1%)，其中A組6例(16.7%)，B組30例(83.3%)；囊腫直徑2.5～4.0 cm，平均(3.6±0.2)cm。囊腫內伴蛋白栓、結石30例(21.7%)，其中A組24例(80.0%)，B組6例(20.0%)，囊腫內結石多屬泥沙樣結石，其中顆粒樣膽固醇結石9例(6.5%)，直徑0.1～0.3 cm。囊腫遠端明顯狹窄閉鎖87例(63.0%)，其中A、B組分別82.8%、17.2%。完全閉鎖18例均為A組。B組均為遠端明顯開口。肝大、膽汁淤積明顯30例(21.7%)，其中A、B組分別占80.0%、20.0%。肝腫大病例取肝右葉前緣1.5 cm×1.5 cm大小組織行病理活檢。A組黃疸、腹痛、發熱、腹脹、嘔吐、腹部包塊、肝脾大、陶土大便發生率分別為68.1%(49/72)、38.9%(28/72)、23.6%(17/72)、22.2%(16/72)、62.5%(45/72)、26.4%(19/72)、41.7%(30/72)、72.2%(52/72)，B組依次為18.2%(12/66)、95.5%(63/66)、13.6%(9/66)、10.6%(7/66)、47.0%(31/66)、13.6%(9/66)、30.3%(20/66)、15.2%(10/66)。其中，A組患兒黃疸、陶土大便發生率顯著高于B組(χ2=34.728、45.329，P=0.000、0.000)，腹痛發生率顯著低于B組(χ2=49.059，P=0.000)，發熱、腹脹、嘔吐、腹部包塊、肝脾大發生率較B組比較無顯著差異(χ2=2.241、3.346、2.413、3.463、1.925，P=0.134、0.067、0.120、0.063、0.165)。

二、兩組患兒肝功能指標比較

A組ALT、AST、TBil、DBil、ALP、GGT均顯著高于B組(P<0.05)，IBil、Alb較B組比較差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患兒肝功能指標(±s)比較

三、兩組患兒淀粉酶測定水平及血常規指標比較

A組白細胞計數顯著高于B組(P<0.05)，膽汁淀粉酶顯著低于B組(P<0.05)，血淀粉酶、尿淀粉酶、血紅蛋白、紅細胞計數較B組比較差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患兒淀粉酶測定水平及血常規指標(±s)比較

討 論

本研究中，A組主要以膽總管囊形擴張為主，臨床多表現為黃疸、陶土樣大便，與B組區別明顯；但A組腹部包塊表現并不明顯，可能與醫生查體不仔細、患兒配合度低等因素有關。另外，A組膽汁淀粉酶低于B組，考慮與膽汁反流降低有關[3-4]。A、B組存在明顯區別，梭形擴張囊腫大多處于B組，可見遠端開口，且囊腫體積小，與A組相比較，壓力、張力均低，考慮因膽道系統損傷，易誘發慢性膽管炎、膽囊炎，故臨床多表現為右上腹陣發性隱痛，陶土樣大便、腹部包塊不明顯，無特別癥狀，不易發現[5-6]。另外，B組更易發生急性腹痛，易伴發胰腺炎。而兩組患兒均見結石、蛋白栓存在，胰膽混合液對膽管壁長期產生不良作用，導致慢性炎性反應、腸上皮化生，導致膽結石形成[7-9]。既往報道認為，CBD致肝損傷與膽總管擴張壓力、形態密切相關，囊腫直徑與張力正相關，當兩者均較大時，膽流動力學及肝功能異常[10-12]。本文可見，A組因以上原因肝功能損害更為嚴重。同時年齡越小更易出現癥狀，肝損傷程度更嚴重，提示膽總管囊腫疾病與年齡有關。

本研究結果顯示，A組ALT、AST等肝功能指標高于B組，筆者認為可能與膽總管遠端狹窄程度有關。肝臟活檢結果顯示A組肝硬化改變占80.0%，充分證實了此結論。從某種程度上講，CBD致膽汁性肝硬化具有可逆性，梗阻解除后肝功能指標可逐漸正常，但梗阻未解除，就會導致膽汁反流反復，加重肝損傷，進展為晚期肝硬化，引起肝衰竭等一系列不良事件[13-15]。而膽道感染是誘發肝損傷的另一關鍵因素，本研究中部分患兒伴膽道感染癥狀，其中A組發熱多合并膽道感染，保守治療效果差；而B組發熱多表現為間隙性低熱，腹痛多為不規律性隱痛，多經抗感染治療后可好轉。另外，本研究中，肝臟病理結果見炎性細胞浸潤及明確的灶性壞死，急性肝損害表現(如肝內膽管炎、周圍炎等)明顯，進一步證實膽道感染可能誘發肝損傷。

綜上，不同年齡段CBD患兒可能出現不同程度的肝損傷，而膽道梗阻膽汁淤積導致或參與肝損傷，臨床上應早期診斷并予以手術治療。