肝癌頑固性疼痛行左側單孔胸腔鏡內臟神經切斷術的效果及安全性

景仕銀 仲崇俊

肝癌的惡性程度較高，肝內占位病灶的進展速度很快，直接壓迫肝包膜，或因腫瘤壞死物刺激，右肋部或中上腹產生劇烈的牽涉痛，常規的非侵入性治療常不能有效控制[1]。由于劇烈癌痛導致飲食減少，加上肝細胞受損致肝功能明顯下降，患者出現消化功能和營養吸收功能障礙，機體漸進性消瘦和惡液質出現，加速了病情的進展[2]。肝癌疼痛等上腹部內臟的痛覺是通過內臟神經進行傳遞，硬膜外鎮痛治療和腹腔神經叢阻滯術等侵入性手術能一定程度上緩解疼痛，但療效不太確切[3]。胸腔鏡下內臟神經切斷術(TS)最初應用于胰源性疼痛，是近年來治療上腹部頑固性癌痛的一種常用方法[4]。近年來，我們對肝癌頑固性疼痛患者采用單孔TS治療，顯著減輕了癌痛，提高生活質量，改善肝臟功能和疾病預后。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月—2019年3月海安市人民醫院收治的肝癌患者43例，均經病史、影像學和病理學檢查確診為晚期原發性或轉移性肝癌，失去手術治療機會；癌痛指數>7.0分，使用阿片藥物鎮痛等非侵入性治療不能控制。排除肝功能衰竭、惡液質期，嚴重并發癥，多器官轉移，中途失訪等。男性29例，女性14例；年齡37～72歲，平均(48.7±5.3)歲；原發性肝癌36例，轉移性肝癌7例；病程3.5～14個月，平均(9.8±2.1)個月；Child-Pugh分級A級16例，B級23例，C級4例。根據患方知情選擇治療方法，分為觀察組(n=17)和對照組(n=26)，兩組一般資料比較具可比性(P>0.05)。

二、治療方法

(1)試驗組：采用左側單孔TS治療。患者雙腔插管右側單肺通氣，取右側臥位，左側經腋中線第5肋間作小切口，切斷肋間肌中部進入胸腔，切緣置保護套，胸腔鏡、電鉤和吸引器等手術器械均經此孔進出操作。使用吸引器將肺組織向前推開，顯露壁層胸膜，在降主動脈和交感鏈之間尋找和辨別出內臟大神經和小神經；使用電鉤將壁層胸膜切開，吸引器將內臟大小神經顯露，電鉤從上至下切斷燒灼毀損；并沿著肋骨表面尋找到相應的分支，分別予以燒灼毀損[5]。胸腔及胸壁嚴密止血后，按需放置胸腔閉式引流管；膨肺后關閉胸壁切口，皮膚及皮下組織層間斷縫合2～3針。(2)對照組：采用硬膜外穿刺鎮痛治療。術前根據疼痛部位和影像學檢查資料確定穿刺部位，常規取T8～9進行硬膜外穿刺，置管注入試驗量，達到麻醉平面后固定導管。將布比卡因50 mg、嗎啡7.5 mg、納洛酮0.16 mg加入生理鹽水100 mL中，使用鎮痛泵以1 mL/h的速度持續泵入。注意導管護理，維持2周后按需重新穿刺置管。

三、觀察指標

(1)生活質量指標：觀察兩組術前、術后第1個月和術后3個月的疼痛指數(VAS評分)和生活質量評分(SF-36)的變化。疼痛指數采用視覺模擬評分法(VAS)，0為無痛，10為最痛。SF-36生活質量量表主要內容為生理健康、心理健康、獨立性、社會關系、周圍環境和精神性等6個方面，總分0～100分，得分越高表示生活質量越高[6]。(2)肝功能指標：觀察兩組術前和術后3個月的血清白蛋白(ALB)、谷丙轉氨酶(ALT)和總膽紅素(TBil)等肝功能指標的變化。(3)療效指標：觀察3個月內的鎮痛劑使用率和不良反應率，以及圍術期死亡率和6個月存活率等指標。

四、統計學方法

結 果

一、生活質量指標的比較

兩組VAS和SF-36評分術前無顯著差異(P>0.05)；術后1個月和3個月時觀察組較對照組顯著改善(P<0.05)。見表1。

表1 兩組生活質量指標的比較

二、肝功能指標的比較

兩組Alb、ALT和TBil等指標術前無顯著差異(P>0.05)；術后3個月時觀察組Alb顯著高于對照組(P<0.05)，ALT和TBil略低于對照組(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標的比較

三、療效指標的比較

兩組不良反應率和圍術期死亡率無顯著差異(P>0.05)，觀察組鎮痛率較對照組降低，6個月存活率增高(P<0.05)。見表3。

表3 療效指標的比較

討 論

上腹部內臟癌性痛覺是通過內臟神經末梢、腹腔神經節、內臟神經、交感神經節、脊神經背根傳導至脊髓丘腦束。原發性或轉移性肝癌的腫瘤病灶壓迫刺激肝包膜，經過內臟神經傳導至中樞，產生程度不等的牽涉痛，約有50%患者會出現難以忍受的頑固性疼痛，采用心理、鎮痛劑等非侵入性治療均難以控制。患者會因頑固性的癌痛導致精神萎靡、睡眠不佳、飲食減少和體力下降，甚至會產生厭世絕望的心理，肝功能進一步損害，加速了病情的進展[7]。肝癌導致的頑固性疼痛從生理、心理、精神和社會等各方面，嚴重影響著患者的生活質量和生存時間[8]。對于此類肝癌患者，有效鎮痛往往會成為治療的首位。

硬膜外穿刺鎮痛治療是利用布比卡因對脊神經阻滯麻醉，嗎啡抑制脊髓灰質神經遞質的釋放，納洛酮增強阿片受體激動劑的鎮痛效果，采用微泵持續小劑量泵入的方法，既達到鎮痛效果，又不影響交感和運動神經功能，降低了嗎啡等藥物的惡心嘔吐、血壓下降等不良反應[9]。但是，硬膜外置管患者常會行動不便，部分患者出現胃腸蠕動和排尿功能障礙，加重肝癌患者的營養障礙；導管使用壽命一般為2周左右，還有硬膜外腔感染的風險，對日常照護的要求很高，需要定期穿刺置管導管；隨著藥物反復應用，鎮痛效果會逐漸下降[10]。在本研究中，對照組患者術后1個月時的VAS評分明顯降低，但3個月后又逐漸升高，需要增加阿片類鎮痛劑的使用；術后1個月時的SF-36評分明顯升高，但3個月后又較前逐漸降低，生活質量有所下降。

Plancarte等[11]研究發現，肝臟等上腹部內臟疼痛主要是通過腹腔神經叢進行傳遞，分別來自于內臟大、小神經的內臟神經等節前纖維。國外早就嘗試了開腹行左側內臟神經切斷術治療慢性胰腺炎導致的頑固性疼痛，以及雙側內臟神經切斷術治療胰腺癌引起的頑固性腹痛，大多患者獲得明顯緩解，并能維持3個月以上[12]。隨著醫學科技的迅速發展，胸腔鏡以操作簡便、無創安全等優點，從上世紀末期開始，國外學者采用左側胸腔鏡下內臟神經切斷術(UTS)治療胰腺癌、慢性胰腺炎、十二指腸癌等引起的頑固性疼痛，術后疼痛顯著緩解，生活質量明顯提高[13]。在本研究中，觀察組患者采用單孔TS治療，阻斷了肝癌病灶壓迫肝包膜的痛覺上行傳導途徑，患者的VAS評分從術前的7.43分顯著下降，術后1個月時降至1.75分；3個月時雖然略有上升，但顯著低于對照組，明顯減少了鎮痛劑的使用率。SF-36評分從術前的23.58分顯著上升，術后1個月時升至39.47分；3個月后雖然SF-36評分略有下降，但仍顯著高于對照組，提高了生活質量。

在本研究中，觀察組術后VAS評分顯著下降，SF-36評分顯著上升，生活質量得到明顯提高，增強了日常活動能力，負面情緒和睡眠質量得到改善，胃腸交感和運動神經節未受到影響，飲食明顯轉佳，營養物質的攝入增加，改善了肝臟代謝功能，血清白蛋白水平明顯升高，黃疸指數和轉氨酶等肝功能指標略有好轉；機體的營養狀況明顯得到改善，抵抗力有所提高，明顯延長了生存時間，改善了疾病預后[14]。國外研究表明[15]，內臟神經阻斷術與雙側腹腔神經阻斷術的疼痛緩解效果無顯著差異，并發癥未明顯增加。本研究中單孔胸腔鏡手術的創傷較小，術后恢復快，未發生圍術期死亡病例，出血、氣胸、感染和肝功能衰竭等不良反應顯著降低，顯示較高的安全性。