楊志波教授辨治脂溢性脫發經驗

趙靜 楊志波 李兆晟

〔摘要〕 楊志波教授認為脂溢性脫發是由于胃腸濕熱向上熏蒸頭面部，侵及發根致發落，濕熱為因，與脾胃關系密切。治療上以清熱利濕、健脾祛風為法，輔以涼血活血，采用枇杷清肺飲合茵陳煎劑加減治療，結合患者體質對證施治，善用膏方，注重內服外洗，聯合治療，臨床療效顯著。

〔關鍵詞〕 脂溢性脫發;濕熱;清熱利濕;健脾祛風;涼血活血;枇杷清肺飲;楊志波

〔中圖分類號〕R275.9 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.019

〔Abstract〕 Professor YANG Zhibo thinks that seborrheic alopecia is caused by the stomach and intestine dampness heat upward fumigating the head and face， invading the hair root and causing the hair to fall. The damp heat is the cause of disease， which is closely related to the spleen and stomach. The treatment is based on the methods of clearing heat and removing dampness， strengthening the spleen and expelling wind， supplemented by cooling blood and promoting blood circulation. It is treated with modified Pipa Qingfei Decoction and Yinchen Decoction. It is emphasized that the syndrome differentiation is accurate， and the syndrome differentiation is treated with the combination of the patient's constitution. The cream formula is made good use， and attention is paid to internal and external washing， as well as combined treatment. The clinical effect is significant.

〔Keywords〕 seborrheic alopecia; damp heat; clearing heat and removing dampness; strengthening the spleen and expelling wind; cooling blood and promoting blood circulation; Pipa Qingfei Decoction; YANG Zhibo

脂溢性脫發相當于西醫雄激素源性脫發[1]，屬于皮膚科難治性疾病，具有常見、多發的特點。現代研究表明其發病機制多與遺傳、局部炎癥、細胞因子、激素合成代謝、維生素D缺乏、血脂異常等有關[2-4]。脂溢性脫發易診難治，常隨年齡增長而加重。臨床表現為頭皮易出油、多油膩性鱗屑，頭發逐漸變得細軟，額顳部發際線后移，大多數呈M型，女性多是頭頂部毛發彌漫性稀疏，額顳部較少累及，伴有瘙癢或無自覺癥狀[5]。

楊志波教授是中華中醫藥學會皮膚分會主任委員，多年來潛心鉆研，累積了豐富經驗，臨床功底深厚，對脂溢性脫發的病因病機、治療方法等有獨到見解和經驗，現將其治療脂溢性脫發經驗闡述如下。

1 病因病機分析

脂溢性脫發屬中醫學“發蛀脫發”“蛀發癬”等范疇，其病名首見于清代王洪緒的《外科證治全生集》：“頭毒，皮紅光亮，初起微癢，于發內為油風，為蛀發癬”[6]，簡明的敘述了脂溢性脫發的癥狀，指出了其臨床表現有頭皮易油，初期常伴有輕微瘙癢的特征。早在《黃帝內經》時便提出了對于脫發的見解，《內經》云：“血氣盛則腎氣強，故發黑;血氣虛則腎氣弱，故發白而脫落”[7]，因此，大多數醫家認為脂溢性脫發多與肝腎、血氣等有關，并以此分型論治。辨證一為體虛外感，血虛風燥證。《外科證治全書》云：“蛀發癬，風邪襲入孔腠， 搏聚不散， 血氣不潮而成”[8]，《外科正宗》曰：“油風乃血虛，不能隨氣榮養肌膚，故毛發根空，脫落成片”[9]。風邪入腠理，集聚于頭，久而化燥，加之素體血虛，氣血運行受阻，導致發失所養而脫發;二為肝腎虧損證：“發者，血之余;發者，腎之候[10]60”，《諸病源候論》曰：“若血盛則榮于頭發，故須發美”[11]。精充則發密、光澤，精虧則發墮，若肝腎虧損，乙癸同源而不互化，精血不互生，無生發之根本，必然發脫;另有醫家王維德[12]認為脂溢性脫發與肺臟功能密切相關，肺的升降功能失調，導致精微物質不能上達頭部，發失濡養而脫發;還有醫家林小青[13]認為脂溢性脫發是由于氣血陰陽虧虛致痰濁、瘀血阻絡侵蝕發根而脫發。

楊教授則從《黃帝內經》：“多食甘， 則骨痛而發落[10]70”中發揮，認為“脂溢”類同于濕熱上蒸，多年臨床中發現濕熱邪留為現代人脂溢性脫發發病率上升最重要因素之一。現代人生活豐富，飲食條件提高，或因工作應酬繁多、熬夜、生物鐘顛倒，平素嗜食肥甘厚膩，即“多食甘”，所謂“飲食自倍，腸胃乃傷[10]241”，脾胃運化不及，又肆意飲酒，脾胃損傷，胃腸濕熱內停，積而上沖，熏蒸頭面部，侵及發根，導致頭部脫發、多油、黏膩、多屑，該類患者常伴有明顯的胃腸濕熱蘊積表現，如身胖、面油、身重、小便黃、大便黏膩、舌紅、苔黃膩、脈滑數有力，加之湖南地處濕熱丘陵地帶，較多就診的病人亦有嗜食辛辣肥膩的飲食習慣，造就其濕熱體質，多數病證皆由濕熱過重而起，少數兼夾其他體質類型，因此，應結合地理環境辨治。楊教授認為該病發生的中心環節是胃腸濕熱向頭面部熏蒸，侵及發根而發病，濕熱為致病之因，與脾胃功能密切相關，善用清熱利濕、健脾和胃之藥也與此關系密切。

2 證治思路與治療特色

2.1 ?清熱利濕，健脾祛風，涼血活血

針對脂溢性脫發，楊教授提出必用8味藥，分別是桑白皮、枇杷葉、黃芩、桑葉、金銀花、梔子、白花蛇舌草、茵陳，常以清熱利濕，健脾祛風為治療大法，兼顧涼血活血，方選枇杷清肺飲合茵陳煎劑加減。大多數醫家認為枇杷清肺飲為治療粉刺、暗瘡之要方，能宣肺清熱，化濕消痤。楊教授另辟蹊徑，異病同治，用其治療脂溢性脫發，收獲良效。藥選桑白皮10 g，枇杷葉10 g，黃芩10 g，桑葉3 g，薄荷3 g，梔子10 g，茵陳6 g，金銀花15 g，白花蛇舌草15 g，薏苡仁15 g，山藥20 g，茯苓10 g，丹參10 g，赤芍10 g，甘草6 g。方中桑白皮、枇杷葉、黃芩清肺胃之熱為君藥，皮毛乃肺之合，此三藥均入肺經，其中桑白皮具有抗過敏、增強免疫作用[14];梔子、茵陳、金銀花、白花蛇舌草清熱解毒利濕;《內經》曰：“風為百病之長[10]236”“高巔之上，唯風可到[15]”，表明脫發與風邪密切相關，桑葉、薄荷上行祛除頭面之風;濕熱郁久必有瘀，為使發絡通暢，用丹參、赤芍，共奏涼血活血之功。楊教授在治療過程中，時常注意顧護胃氣，健運脾胃貫穿始終，認為脾胃運化正常則濕去，生氣血，育生發之源，脾胃升降功能恢復則氣血可上達營養頭發，濕熱之邪可從下焦排出，常予薏苡仁、山藥、茯苓健脾利濕，甘草調和諸藥，和中健脾。

2.2 ?把握主證，隨證加減

楊教授強調要在把握主證的情況下，根據患者臨床表現隨證加減。若患者大便黏膩，小便黃，舌苔黃膩，脈滑等濕熱較重可加蒲公英、車前子清利濕熱;若患者性格急躁，心煩易怒則加龍膽草、燈心草、赤小豆清瀉心肝之火;若患者伴有瘙癢癥狀，則加苦參、白鮮皮;若患者伴有咽部扁桃體充血腫大，可加牛蒡子、連翹清利咽喉;女性患者伴有月經不調者可加當歸、益母草;睡眠不佳者，可加用遠志、酸棗仁;平時用腦過度、日夜操勞、壓力焦慮，不注重保養肝腎，導致精血虧虛，伴有腰膝酸軟、耳鳴及失眠多夢、頭暈、記憶力減退，查舌淡紅而苔少，脈沉細弱、無力而澀等肝腎虧損患者，可合二至丸;對于陰虛火旺嚴重者，可合知柏地黃丸加減;頭屑較多，頭皮干燥而癢，舌淡、苔薄白或薄黃，脈浮取略大而沉取細弱等具有血虛癥狀的脫發患者，可加四物湯、何首烏補益精血、養血潤燥生發;針對脫發兼發早白者，可加黑芝麻、墨旱蓮;陰液虧虛導致口干者，可加沙參、麥冬或玉竹;若患者濕邪偏勝，要慎用熟地黃等滋膩藥物。

2.3 ?善用膏方，平調陰陽

膏方是中醫八大劑型之一，又稱為膏滋，是一種將中藥飲片反復煎煮，去渣取汁，經蒸發濃縮后，加糖或蜂蜜等制成的半流體狀物體，主要用于內服[16]。早在秦漢時期就有制法類似于現代膏方的記載如馬膏、豕膏、大烏頭煎（烏頭、蜜）、豬膏發煎（豬膏、亂發）等。膏方歷史悠久，具有調節臟腑氣血陰陽的作用，在治療慢性、復雜性疾病方面具有獨特優勢[17-19]。楊教授認為疾病的產生大多是由于長期的陰陽失調、陰陽偏盛偏衰所致，脂溢性脫發亦是如此，故需要一種平和的治法來調和陰陽，所謂“陰平陽秘，精神乃治[10]21”。膏方不僅藥效持久穩定，對疾病的預后鞏固、加強體質有重要作用，而且食用與攜帶方便。楊教授對膏方頗有研究，自制桑白枇杷膏（桑白皮，枇杷葉等）予脂溢性脫發患者服用，1日2次，用開水沖服，連續服用3個月至1年，因藥性平和，具有“潤物細無聲”之效果。

2.4 ?內服外洗，聯合運用

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥。”[20]中藥洗劑外用為臨床中常用外治手法。本病病位顯露于外，用中藥外洗可直達病所。楊教授在內服中藥的基礎上常自擬經驗方予患者洗頭，或濕敷頭部，具體方藥如下：松針20 g，側柏葉20 g，姜黃20 g，丹參20 g，鐵皮石斛花20 g，紅花20 g，每日2次，每次10 min。松針密而堅韌，取象比類，形似發，《本草綱目》言“松針……生毛發，安五臟”[21]，故松針促生發效果佳;側柏葉，《本草衍義補遺》謂其能“補陰”[22]，《日華子本草》謂其“黑潤髭發”[23]，發為血之余，血為陰液，其具有生發烏發之功效;姜黃通經絡行氣，能擴張頭皮末梢毛細血管;丹參益氣活血，外用加速頭部血液循環，促進頭部滋養;花類藥清輕上揚，可引藥上行[24]，紅花還可活血化瘀，鐵皮石斛花能理氣、安神、益血，使頭部清爽。諸藥齊用，養血行血生發。

3 預后與調攝

楊教授認為治此病“三分靠服藥，七分靠調護”。脂溢性脫發是一種難治性疾病，發病原因眾多，與飲食、情志、起居等都密切相關，服藥的同時囑咐患者嚴格忌口，忌煙酒、芋頭、糯米等品，以免加重濕邪聚集。飲食當清淡，適當運動，規律作息，保持睡眠充足、心情恬逸。醫治過程較長，鼓勵病人樹立信心，堅持治療，以達到最好治療效果。

4 醫案舉隅

蔣某，男，22歲，初診日期：2019年7月18日，主訴：頭頂及前額兩處脫發1年余。頭面部可見油脂分泌較多，一日不洗頭便頭發油膩，伴有頭皮輕微瘙癢，平素作息不規律，嗜食辛辣、煙酒，睡眠一般，大便稍黏膩，小便稍黃，舌尖紅、苔黃膩，脈象弦滑數。既往體健，否認藥物、食物過敏史。西醫診斷為脂溢性脫發，中醫診斷為發蛀脫發。治以清熱利濕，健脾祛風為法，予以枇杷清肺飲合茵陳煎劑加減，藥選：桑白皮10 g，枇杷葉10 g，黃芩10 g，桑葉3 g，茵陳6 g，梔子10 g，丹參10 g，赤芍10 g，金銀花15 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，燈心草3 g，茯苓15 g，酸棗仁10 g，甘草5 g。以水煎服，14劑，每日1劑，每日早晚飯后各服1次;外用自擬中藥洗頭方：姜黃20 g，側柏葉20 g，松針20 g，煎水洗頭或濕敷，1日1次。

二診：2019年8月2日。患者訴服藥后頭發偶有脫落現象，顏面部、頭部出油明顯減少，偶有心情煩怒，舌淡紅，苔黃膩，脈稍弦滑，為加強療效，在原方基礎上加用龍膽草6 g，蒲公英10 g。14劑，水煎服，每日1劑，新開自制膏方桑白枇杷膏予患者，囑患者每日服用，每次一勺開水沖服，余治療同前。

三診：2019年8月16日。患者訴整體情況較前好轉，頭發已停止脫落，皮脂分泌恢復正常，頭頂已長出大量軟細新生毛發，前額兩側也長出部分軟細新生毛發，但食欲不佳，飯后脹氣，舌苔厚膩，脈弦滑，楊教授認為仍有濕熱之邪阻滯胃腸，遂在原方基礎上加山楂20 g，消食化濁降脂，14劑，水煎服，日1劑;外用洗頭方在原方基礎上加金銀花20 g，祛風除熱，洗頭方可改為每2日洗1次。

四診：2019年9月1日。患者訴頭頂脫發區、前額兩側脫發區毛發已基本長出，查看患者頭部，見脫發區毛發密度、粗細、色澤基本接近健發區，睡眠可，食欲好轉，無飯后脹氣情況，舌淡紅，苔稍膩，脈緩，原方去桑葉，加白扁豆10 g，現外風已去，應重健脾利水，14劑，水煎服，日1次。后患者未再來就診，電話隨訪至今，患者訴對療效滿意，未再復發。

按：本案患者素有生活不規律，又嗜辛辣煙酒，復傷脾胃，濕熱內停，衛虛風入，風性清揚，載脾胃濕熱上熏頭面，侵及發根，導致頭部油膩、瘙癢、脫發。楊教授靈活變通，巧用枇杷清肺飲合茵陳煎劑加減，看似清肺，實則重在清利脾胃濕熱，健脾祛風。濕熱為重，故以枇杷葉、黃芩、茵陳、梔子、金銀花為主，既直清中焦脾胃之濕熱，又宣散肺受蒸騰之郁熱。本為脾胃受損，則重用薏苡仁20 g，茯苓15 g，山藥20 g，補益脾胃中焦，增化濕之功;風邪為次，輕取桑白皮10 g，桑葉3 g，疏散風熱;后佐用清涼養血活血的丹參10 g，赤芍10 g，燈心草3 g，瘀血去則新血生，血充發養，新發得;輔以酸棗仁10 g，甘草5 g，治療失眠兼癥，調和諸藥，使方攻之不過;配合外用自擬經驗方：姜黃、松針、側柏葉洗頭，直達病所，標本同治，方簡效彰。二診后見脂濁漸去，可見清之有效，但熱仍盛，遂加龍膽草、蒲公英增清熱之力;三診發始生新，仍見濁脂礙胃，加山楂強化濁健胃之功，加量金銀花再助祛風除熱;四診風已除，則減桑葉，加白扁豆，專于健脾利水。

5 結語

在對脂溢性脫發病人采取中醫藥治療的過程中，楊教授常強調要密切觀察患者病情變化，根據患者的具體情況，結合自身經驗，三因制宜，以法統方，隨時調整用藥，針對其濕熱熏蒸之病機特點，靈活運用清熱、利濕、健脾、祛風藥物，制定治法，內調外洗，同步運用，求穩不求速，方能取得良好效果。

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