連蔞護肝湯對非酒精性脂肪性肝炎氧化應激及炎性因子水平的影響

李碩熙 袁星星 李丹丹 楊磊 王炳予

〔摘要〕 目的 觀察連蔞護肝湯對濕熱蘊結型非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic steatohepatitis， NASH）患者的臨床療效及氧化應激、炎癥因子的影響。方法 將100例NASH患者按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組50例。其中對照組予多烯磷脂酰膽堿膠囊口服治療，治療組在對照組的基礎上給予連蔞護肝湯口服治療，兩組患者療程均為12周。分別于治療前、后檢測兩組患者血清生化[天冬氨酸氨基轉移酶（Aspartate aminotransferase， AST）、丙氨酸氨基轉移酶（Alanine aminotransferase， ALT）、谷氨酰氨基轉肽酶（Glutamyl amino peptidase， GGT）、總膽紅素（total bilirubin， TBIL）、總膽固醇（Total Cholesterol， TC）和甘油三脂（Triglyceride， TG）]、氧化應激相關指標[血清丙二醛（Malondialdehyde， MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase， SOD）]和炎癥因子[血清腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α， TNF-α）和白介素-6 （interleukin 6， IL-6）]的變化，并評價兩組患者的臨床療效。結果 治療組總有效率為96.0%，明顯優于對照組的78.0%（P<0.01）;治療組治療后血清AST、ALT、GGT、TBiL、TG、TC、MDA、TNF-α、IL-6水平與治療前比較均顯著降低（P<0.01），SOD水平顯著增高（P<0.01），且治療組均明顯優于對照組（P<0.01）。結論 連蔞護肝湯能顯著改善NASH患者肝功能和抗氧化機能，降低血脂水平及炎癥水平，臨床療效顯著。

〔關鍵詞〕 非酒精性脂肪性肝炎;連蔞護肝湯;氧化應激反應;炎癥因子;臨床療效

〔中圖分類號〕R256.4 ? ? ? ?〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.022

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of Lianlou Hugan Decoction on non-alcoholic steatohepatitis （NASH） patients with damp heat accumulation syndrome and the influence on oxidative stress and inflammatory factors. Methods A total of 100 patients with NASH were divided into a control group and a treatment group according to random number table， with 50 cases in each group. The control group was treated with oral administration of polyene phosphatidylcholine capsule， and the treatment group was treated with Lianlou Hugan Decoction on the basis of the control group. The course of treatment was 12 weeks. Serum biochemical index [aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， glutamyl amino peptidase （GGT）， total bilirubin （TBIL）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG））， oxidative stress-related indexes [malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD）] and inflammatory factors [Tumor necrosis factor-α （TNF-α]， interleukin 6 （IL-6）] were measured before and after treatment， and the clinical efficacy of the 2 groups was evaluated after treatment. Results The total effective rate of the treatment group was 96.0%， which was significantly better than 78.0% of the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the levels of AST， ALT， GGT， TBIL， TG， TC， MDA， TNF-α， IL-6 of the treatment group were significantly decreased （P<0.01）， and the levels of SOD were significantly increased after treatment （P<0.01）. And the treatment group was better than the control group （P<0.01）. Conclusion Lianlou Hugan Decoction can significantly improve the liver function and antioxidant function of NASH patients， reduce the level of blood lipid and inflammation， and has a significant clinical effect.

〔Keywords〕 non-alcoholic steatohepatitis; Lianlou Hugan Decoction; oxidative stress response; inflammatory factors; clinical efficacy

非酒精性脂肪性肝?。╪alcoholic fatty liverdisease， NAFLD）屬于常見的代謝應激性疾病，是指除病毒、酒精及其他明確的肝損傷因素之外引起肝內細胞脂肪過度沉積的一類肝臟疾病[1]。根據病程的發展及肝臟組織學類型，NAFLD可分為非單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎（non alcoholic steato hepatitis， NASH）及肝硬化等終末期肝病[2]。近年來，隨著我國2型糖尿病和肥胖人群的劇增，NAFLD發病率呈現逐年增高的趨勢，該病已逐漸成為僅次于慢性病毒性肝病的主要肝病[3]。盡管目前對于本病的治療主要包括生活方式的改變和藥物治療兩個方面，然而藥物治療存在諸多的局限性，導致NAFLD尚無特效的治療藥物[4]。氧化應激反應是指過氧化物和抗氧化物之間的動態失衡。正常情況下，人體肝細胞中生成極少量的活性氧（reactive oxygen species， ROS）在氧化還原過程中介導病原微生物的吞噬和有毒化合物的清除。當肝組織中出現過度的脂肪沉積，引起線粒體β氧化代償性增加和ROS的大量蓄積，促進細胞因子大量釋放和脂質過氧化物的產生，最終導致NASH的發生和發展[5-6]。連蔞護肝湯為我科治療急、慢性肝損傷的經驗方，該方具有清熱祛濕、化痰理氣的功效。在本研究中，課題組通過檢測血清生化指標及氧化應激相關指標，以期進一步明確連蔞護肝湯對NASH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2019年2月至2019年10月于本院門診就診的NASH患者100例，根據患者就診順序以隨機數字表法分為對照組和治療組。其中對照組50例，男性34例，女性16例，年齡25～59（39.53±9.17）歲，病程（5.02±1.32）年;治療組50例，男性32例，女性18例，年齡26～58（40.17±8.54）歲，病程（4.41±1.16）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?病例選擇標準

1.2.1 ?西醫診斷標準 ?參照2018年中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組和中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會聯合頒布的《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》[7]中NASH診斷標準：（1）無飲酒史，或者每周飲酒量（折合乙醇）<140 g/周，女性則<70 g/周;（2）除外藥物性肝損傷、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、全胃腸外營養及肝豆狀核變性等可引起肝損傷的特定性疾病;（3）臨床表現為乏力、腹脹、肝區不適等癥狀;（4）肝臟酶學指標高于正常值2倍以上并持續升高1個月以上;（5）影像學檢查符合脂肪性肝病的標準;（6）肝臟組織學表現出脂肪變性、氣球樣變性和肝臟炎癥。

1.2.2 ?中醫診斷標準 ?參照中華中醫藥學會脾胃病分會頒布的《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見（2017）》[8]中濕熱蘊結證相關診斷標準，其中主癥：（1）右脅肋脹痛;（2）脘腹疼痛或脹滿;（3）周身困重;（4）大便黏膩不爽。次癥：（1）口中黏滯;（2）身目發黃;（3）口干口苦;舌紅苔黃膩，脈濡數或弦滑。具備2項主癥和1～2項次癥，即可診斷。

1.2.3 ?納入標準 ?（1）符合NASH西醫診斷標準;（2）符合濕熱蘊結證中醫診斷標準;（3）年齡18～65歲;（4）同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.4 ?排除標準 ?（1）酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎和自身免疫性肝病患者;（2）合并嚴重心腦血管疾病、造血系統疾病;（3）對研究中所用藥物過敏者;（4）妊娠、哺乳期女性。

1.3 ?治療方法

對照組給予多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復，賽諾菲萬安特制藥有限公司，國藥準字：H20059010，

228 mg/粒），456 mg/次，3次/d，口服;治療組在對照組的基礎上給予連蔞護肝湯口服治療（由本院中草藥局提供，組成：黃連15 g，全瓜蔞20 g，清半夏15 g，陳皮15 g，佛手10 g），日1劑，由本院煎藥室統一煎煮，200 mL/袋，2袋/d，日2次，口服。兩組患者療程均為12周。

1.4 ?觀察指標及療效標準

1.4.1 ?療效評價標準 ?參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中相關療效評定標準。痊愈：患者臨床癥狀消失，肝功酶學、血脂及影像結果恢復正常，中醫癥狀積分減少≥80%;顯效：患者臨床癥狀基本消失，肝功能指標下降≥50%，影像結果明顯好轉，中醫癥狀積分減少≥50%;有效：患者臨床癥狀有所改善，肝功能指標下降≥20%，影像學顯示有所好轉，中醫癥狀積分減少≥50%;無效：患者臨床癥狀無改善甚至加重，肝功能指標無改善甚至加重。中醫癥狀評分參照文獻中方法[10]，其中以無癥狀、癥狀輕微（不影響生活）、癥狀中等（影響部分日常生活）和癥狀嚴重（嚴重影響日常生活）分別記以0、1、2、3分，次癥以無、有分別記以0、1分。

1.4.2 ?生化相關指標檢測 ?分別采集兩組治療前、后空腹晨起靜脈血，3 000 r/min離心15 min收集上清液，采用HITACHI7170S全自動生化儀檢測血清天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷氨酰氨基轉肽酶（glutamyl amino peptidase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin， TBIL）、總膽固醇（total Cholesterol， TC）和甘油三酯（triglyceride， TG）的水平。

1.4.3 ?氧化應激指標檢測 ?分別采集兩組治療前、后空腹靜脈血，采用黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）活力，采用硫代巴比妥法測定血清丙二醛（malondialdehyde， MDA）含量。

1.4.4 ?炎癥因子的檢測 ?分別采集兩組治療前、后空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA）檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）和白介素-6（interleukin 6， IL-6）的水平。

1.5 ?統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計數資料以“n（%）”表示，其中等級資料的比較采用Mann-Whitney U非參數檢驗;計量資料以“x±s”表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 ?兩組患者臨床療效比較

兩組療效比較，差異具有統計學意義（Z=-3.174，P=0.002）。見表1。

2.2 ?兩組患者肝功能及血脂指標的比較

兩組治療后血清AST、ALT、GGT、TBIL、TG及TC水平與治療前比較均顯著降低（P<0.01），且治療組明顯低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 ?兩組患者氧化應激及炎癥因子的比較

兩組治療后血清MDA、TNF-α和IL-6水平較治療前均顯著降低（P<0.01），SOD水平均顯著增高（P<0.01），且治療組各指標改善均明顯優于對照組（P<0.01）。見表3。

3 討論

隨著生活水平的提高，NAFLD發病率呈現逐年增高的趨勢，流行病學調查結果顯示成年人NAFLD發病率約為10%～30%，其中NASH占10%～20%，而NASH 10年內發展至肝硬化的比率更是高達25%[11]。NASH病理學表現為肝臟中脂肪沉積、炎癥細胞浸潤、肝細胞損傷、壞死和纖維化為主要特征，然而其發病機制復雜，至今尚不完全清楚。目前對于本病的發病，“二次打擊”學說占據主導地位，該學說認為有胰島素抵抗引起的高胰島素血癥及周圍組織的脂肪分解，加重TG的積累，從而對肝細胞形成第一次打擊，而由此產生的脂質過氧化、氧化應激及大量自由基使機體受到“二次打擊”[12]。因此，控制外源性脂質攝入、促進內源性脂質代謝和沉積、調控氧化應激和抑制炎性因子的產生，對于NASH的治療具有重要的意義。作為體內重要的清除超氧陰離子和抗氧自由基的蛋白酶，SOD對體內氧化和抗氧化的平衡起著重要的作用[13]。MDA是脂質過氧化物反應中的重要產物，可以改變細胞骨架蛋白的結構和功能，從而引起肝細胞膜通透性的改變，引起肝細胞損傷。因此，MDA的水平還可以間接地反應出在自由基的攻擊下引起的細胞損傷的程度[14]。

NASH屬于中醫學“脅痛”“痰證”“濕阻”的范疇，《難經》云：“肝之積，名曰肥氣”，故也稱“肥氣病”。本病多因長期過食肥甘厚味所致。飲食不節導致食滯不運、痰濕內生，痰濕蘊久化熱形成痰濁，阻滯經絡形成氣滯，最終導致木郁土壅，以痰濁和氣滯為主要病機。連蔞護肝湯為我科治療急、慢性肝損傷的經驗方，本方以小陷胸湯加陳皮、佛手化裁而來，方中以苦、寒之黃連為君藥，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效?，F代研究發現，黃連中的主要活性成分黃連素具有抗菌、降糖、降壓、調節血脂和改善心功能等功效[15]。同時，黃連素對由自由基引起的DNA斷裂、脂質過氧化及蛋白質氧化降解均有保護作用，具有很好的抗氧化活性[16]。瓜蔞性寒，味甘、微苦，清熱滌痰，寬胸散結，潤燥滑腸;半夏性溫，味辛，燥濕，化痰，止咳，兩藥共為臣藥。實驗研究發現，瓜蔞能夠顯著降低大鼠血清總膽固醇，通過減少缺血再灌注局部MDA的含量和增加SOD的活性，從而保護垂體后葉素所致的大鼠急性缺血心肌損傷[17]。陳皮、佛手疏肝理氣、燥濕健脾，在本方中為佐藥。全方共奏清熱燥濕、疏肝理氣之功。

多烯磷脂酰膽堿作為大豆提取物，能夠通過增加脂蛋白的合成和改善脂質代謝來減少肝臟細胞的脂質堆積，降低脂肪浸潤，從而起到保肝的作用，已被NAFLD指南推薦使用[18]。本研究在多烯磷脂酰膽堿的基礎上加用連蔞護肝湯，結果顯示連蔞護肝湯能夠顯著改善NASH患者肝功能、血脂和氧化應激指標，且總有效率為96.0%，明顯優于對照組。TNF-α和IL-6是重要的炎癥因子，主要由巨噬細胞、肝細胞和脂肪細胞分泌。炎癥因子可以通過激活JNK或NF-？資B等信號通路轉導誘導胰島素抵抗從而導致NASH的發生[19]。本研究結果表明連蔞護肝湯能夠顯著降低NASH患者血清TNF-α和IL-6水平，且明顯優于對照組。

綜上，連蔞護肝湯能夠顯著改善NASH患者肝功能水平，降低血脂，臨床療效顯著，其作用機制可能是通過改善肝臟脂質氧化應激反應和抑制炎性反應實現的。

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