椎間孔鏡治療盤(pán)源性腰椎管狹窄癥

曾騰輝，郭岱琦

（1. 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院/ 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2. 深圳港大醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

0 引言

盤(pán)源性腰椎管狹窄癥是指由椎間盤(pán)突出引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類(lèi)疾病，是導(dǎo)致腰痛及腰腿痛等常見(jiàn)腰椎病的病因之一，多發(fā)于40 歲以上的中年人。患者靜坐或休息時(shí)常無(wú)癥狀，行走一段距離后出現(xiàn)下肢痛、麻木、無(wú)力等癥狀，需蹲下或坐下休息一段時(shí)間后，方能繼續(xù)行走，隨著病程進(jìn)展，行走距離越來(lái)越短，需要休息時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)[1]，患者可伴隨一側(cè)為主的坐骨神經(jīng)癥狀輕型及早期患者以非手術(shù)療法為主，無(wú)效者則需行手術(shù)治療，而椎間孔鏡屬于手術(shù)治療中新型的微創(chuàng)療法。基于此，本次研究就椎間孔鏡治療盤(pán)源性腰椎管狹窄癥臨床效果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2017 年9 月至2019 年8 月我院收治的30 例腰椎管狹窄癥患者，隨機(jī)分為2 組，各15 例。對(duì)照組男7 例，女8 例；年齡39-71 歲，平均（57.68±3.49）歲；病程3-9 年，平均（6.54±1.73）年。觀察組男8 例，女7 例；年齡40-71 歲，平均（57.62±3.54）歲；病程2-9 年，平均（6.57±1.69）年。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT 檢查為椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的軟性狹窄；②均經(jīng)CT 檢查可見(jiàn)矢狀徑小于12 mm；③均經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，出現(xiàn)明顯臨床癥狀。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)手術(shù)不能耐受者；②合并嚴(yán)重感染、心腦血管、腰椎不穩(wěn)等病變者；③合并鈣化、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等骨性狹窄者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)治療：患者取俯臥位，全麻，以病變椎體為中心，經(jīng)X 線機(jī)定位，正中切口，剝離骶棘肌，分離、暴露病變節(jié)段椎板關(guān)節(jié)突，棘突，選取合適長(zhǎng)度螺釘擰入椎弓根，行部分椎板或者半椎板切除，神經(jīng)根管減壓，椎間盤(pán)摘除和椎間植骨、椎間融合，探查神經(jīng)松弛后沖洗切口，負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

1.3.2 觀察組：椎間孔鏡治療：患者取俯臥位，胸髂部墊高，腹部懸空，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾，全麻，透視定位標(biāo)記棘突中線，于癥狀較重的一側(cè)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，采取遠(yuǎn)外側(cè)入路，透視下確認(rèn)穿刺針尖位于椎間孔下部，針尖在椎間盤(pán)表面，拔出穿刺針，置入導(dǎo)絲并做皮膚切口，置入導(dǎo)棒、三級(jí)導(dǎo)管，一般患者不需要椎間孔成形，對(duì)于椎間孔狹窄的患者使用環(huán)鋸逐級(jí)打磨上關(guān)節(jié)突下前部，使椎間孔成形，置于工作套管，連接椎間孔鏡并調(diào)試，后于生理鹽水持續(xù)灌注下進(jìn)行摘除突出的椎間盤(pán)組織，摘除時(shí)采用T 氏技術(shù)對(duì)主要癥狀側(cè)進(jìn)行減壓，然后把工作通道至于椎間盤(pán)內(nèi)用楊氏技術(shù)，逐步減壓到對(duì)側(cè)椎間孔入口區(qū)，術(shù)中通道的位置和減壓的區(qū)域通過(guò)G 臂機(jī)透視確定，逐步進(jìn)行，直至見(jiàn)到后縱韌帶、硬膜囊和神經(jīng)根松弛，最后局部注射地塞米松5 mg，拔出工作通道，縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)。①于治療前、治療后比較兩組腰椎功能情況及疼痛情況，采用腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評(píng)分，從患者生活自理、疼痛、步行、提物、坐位、站立、睡眠等10 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)條目0-5 分，總分50 分，得分越高腰椎功能障礙越嚴(yán)重；采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)估，無(wú)痛：0 分；輕度疼痛：1-3 分；中度疼痛：4-6 分；重度疼痛：7-10 分。②比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)后引流量、住院及康復(fù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以±s表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ODI、VAS 評(píng)分。治療后兩組ODI、VAS 評(píng)分均降低，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但ODI 評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)后引流量、臥床及康復(fù)時(shí)間。觀察組手術(shù)、住院及康復(fù)時(shí)間均較短，手術(shù)切口較小，術(shù)后引流量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

臨床有大量患者是由于椎間盤(pán)膨、突出導(dǎo)致的椎管狹窄，這些患者與先天性的腰椎管狹窄或由脊柱發(fā)生退變性疾病引起，還有由于外傷引起脊柱骨折或脫位或腰手術(shù)后引起椎管狹窄[2]的癥狀類(lèi)似。患者典型的癥狀可包括：長(zhǎng)期腰骶部痛、腿痛，雙下肢漸進(jìn)性無(wú)力、麻木，間歇性跛行，行走困難，其中麻木可由腳部逐漸向上發(fā)展到小腿、大腿及腰骶部，腹部出現(xiàn)束帶感，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)大小便異常、截癱等[3]。對(duì)于這種盤(pán)源性腰椎管狹窄患者，傳統(tǒng)手術(shù)治療是后路進(jìn)行椎管減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)，或者側(cè)前方的OLIF 技術(shù)，但是前者創(chuàng)傷大，后者費(fèi)用高。椎間孔鏡技術(shù)是近年來(lái)非常成熟的微創(chuàng)技術(shù)，孔鏡可以通過(guò)椎間孔安全三角開(kāi)始對(duì)膨突出的椎間盤(pán)進(jìn)行有效的減壓；使用遠(yuǎn)外側(cè)或者水平的椎間孔鏡技術(shù)，我們可以實(shí)現(xiàn)從一側(cè)減壓到對(duì)側(cè)的椎間盤(pán)，從而能夠有效的對(duì)盤(pán)源性膨突出椎間盤(pán)導(dǎo)致的椎管狹窄進(jìn)行有效減壓。

表1 兩組ODI、VAS 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組ODI、VAS 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 n ODI 評(píng)分 VAS 評(píng)分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組 15 37.68±5.27 13.51±2.69 20.425 0.000 7.54±1.68 4.23±1.05 8.354 0.000觀察組 15 37.72±5.24 14.06±2.73 20.022 0.000 7.61±1.62 2.67±0.54 14.465 0.000 t-0.027 0.716 0.150 6.606 P-0.979 0.477 0.881 0.000

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)后引流量、出院及康復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)后引流量、出院及康復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)切口（cm） 術(shù)后引流量（mL） 住院時(shí)間（d） 康復(fù)時(shí)間（周）對(duì)照組 15 117.57±5.26 6.54±0.94 183.94±17.58 6.53±1.92 9.54±2.63觀察組 15 58.67±3.92 1.04±0.38 0 1.62±0.51 4.27±1.38 t-18.979 27.123 16.972 12.358 8.872 P-0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組ODI、VAS 評(píng)分均降低，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組手術(shù)、住院及康復(fù)時(shí)間均較短，手術(shù)切口較小，術(shù)后引流量較少，表明傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)與椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥均可改善腰椎功能，但椎間孔鏡可降低患者疼痛，且手術(shù)、出院及康復(fù)時(shí)間均較短，手術(shù)切口較小，術(shù)后引流量較少。椎間孔鏡通過(guò)在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤(pán)纖維環(huán)之外，徹底清除前方壓迫來(lái)解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除由于對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛[4]。傳統(tǒng)手術(shù)為了減壓必然對(duì)脊柱穩(wěn)定重要作用的結(jié)構(gòu)造成廣泛破壞，通常要求立即進(jìn)行脊柱融合和內(nèi)固定。相反，椎間孔鏡技術(shù)特殊的外側(cè)椎間孔入路途徑，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下摘除椎間盤(pán)突出組織，比后路手術(shù)創(chuàng)傷小，逐漸擴(kuò)大椎間孔，能夠完全摘除任何突出或脫出的碎片以及變性的炎性髓核，并可對(duì)病變部位進(jìn)行持續(xù)灌洗消炎，運(yùn)用射頻電極修補(bǔ)纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，有效解除患者軟組織的疼痛[5]。綜上所述，傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)與椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥均可改善腰椎功能，但椎間孔鏡可降低患者疼痛，且手術(shù)、住院及康復(fù)時(shí)間均較短，手術(shù)切口較小，術(shù)后引流量較少，值得臨床推廣使用。