右美托咪定復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于老年胃腸癌患者圍術(shù)期中的臨床療效

楊慧慧，解雅英

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

隨著人口老齡化，高齡手術(shù)患者呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，我們通常將65歲以上人群稱為老年人，老年人各器官系統(tǒng)均出現(xiàn)退行性改變，機(jī)體的防御功能下降，由于器官功能的減退，對(duì)于某些藥物的代謝排泄清除速度減慢。手術(shù)、麻醉等會(huì)導(dǎo)致老年人發(fā)生防御性反應(yīng)-應(yīng)激反應(yīng)，而老年人本身心血管系統(tǒng)脆弱，一旦出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體會(huì)通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸而導(dǎo)致應(yīng)激激素相應(yīng)增加，老年人本身對(duì)應(yīng)激的耐受力較低，最終會(huì)造成嚴(yán)重的后果。隨著年齡的增加，胃腸道腫瘤的發(fā)病率明顯增高，臨床多以手術(shù)治療為主的綜合性治療方式。而加速康復(fù)外科理念的普及，使手術(shù)多在腹腔鏡下進(jìn)行。腹腔鏡手術(shù)具有安全可行、切口小、術(shù)后恢復(fù)快、可促進(jìn)早期胃腸功能的恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡需要一定的操作空間，持續(xù)的二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致術(shù)后上肩部及上腹部疼痛較開腹手術(shù)發(fā)生率明顯增高，且二氧化碳在腹腔內(nèi)蓄積越多，疼痛的發(fā)生率越高。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體術(shù)后疼痛的發(fā)生增加時(shí)，導(dǎo)致術(shù)后阿片類藥物的使用相應(yīng)的增加，而阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、精神依賴等諸多不良反應(yīng)，且有研究表明應(yīng)用阿片類藥物可抑制淋巴細(xì)胞的增殖，使細(xì)胞因子的分泌下降，阿片類藥物還可通過阿片類受體直接作用于中樞從而抑制免疫功能，對(duì)老年人而言風(fēng)險(xiǎn)更大。因此雖然腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其氣腹造成上肩部和上腹部疼痛刺激的增加，機(jī)體交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)以及導(dǎo)致的阿片類藥物使用增加，對(duì)免疫功能的抑制均不利于老年人圍術(shù)期的安全。應(yīng)激時(shí)，由于老年人本身存在著血管彈性變差和心肌缺血性改變及應(yīng)激導(dǎo)致的胰島素抵抗，出現(xiàn)高血糖，進(jìn)一步加重機(jī)體血管的損害，會(huì)明顯增加老年患者的心腦血管意外的發(fā)生；應(yīng)激還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，對(duì)于老年患者更易形成血栓。老年人胃腸癌由于機(jī)體長(zhǎng)期處于慢性消耗狀態(tài)以及腫瘤細(xì)胞侵蝕正常宿主細(xì)胞，抑制免疫細(xì)胞的活性，導(dǎo)致免疫功能嚴(yán)重受損。老年人本身細(xì)胞免疫功能低下，易于發(fā)生感染，行胃腸大型手術(shù)后會(huì)造成免疫功能嚴(yán)重受損，增加老年患者術(shù)后感染率及病死率。有研究表明，胃腸道腫瘤患者的免疫功能可影響到術(shù)后腫瘤發(fā)生率，進(jìn)一步影響患者的預(yù)后。因此合理控制老年患者應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能尤為重要。

硬膜外麻醉可有效抑制交感神經(jīng)興奮，抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)，能起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，從而減少阿片類藥物使用，也可改善機(jī)體免疫功能，抑制其應(yīng)激反應(yīng)，但硬膜外麻醉對(duì)于老年人操作困難、阻滯平面易廣泛、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)影響大、術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥明顯且術(shù)后不易管理。右美托咪定是作為一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以有效的改善機(jī)體的免疫功能，但尚未明確其作用機(jī)制，右美托咪定作為強(qiáng)效的高選擇性中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抑制腺苷酸環(huán)化酶及抑制交感神經(jīng)活性，右美托咪定還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及無明顯呼吸抑制而廣受歡迎。但右美托咪定用量增加時(shí)易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩及口干等副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取進(jìn)行胃腸癌根治術(shù)患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為三組：全麻組（C組）、右美托咪定+全麻組（D組）和硬膜外麻醉+全麻組（E組），每組30例。其中男47例，女33例；年齡 65～85 歲，平均（69.6±5.4）歲；體重 44～76 kg；平均（61.2±8.3）kg。三組一般資料比較差異不大（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡 65～85歲；（2）ASA Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)患者；（3）體重指數(shù)在18～28 kg/m2；（4）患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病；（2）存在嚴(yán)重肝、腎功能異常患者；（3）存在內(nèi)分泌、代謝性疾病患者；（4）存在精神疾病病史者；（5）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者；（6）對(duì)麻醉藥物過敏者；（7）有硬膜外穿刺禁忌證者。

表1 三組一般資料比較（ ）

表1 三組一般資料比較（ ）

接管時(shí)間（min）C組（n=30） 16/14 69.2±5.2 60.5±9.1 10/20 251.0±20.2 18.4±2.8 D組（n=30） 17/13 69.8±5.8 61.8±8.3 12/18 250.0±22.4 19.3±3.5 E組（n=30） 15/15 69.4±5.1 60.9±7.4 13/17 249.8±18.9 18.6±2.2組別 性別（男/女）年齡（歲）體重（kg）ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）麻醉時(shí)間（min）

1.4 麻醉方法

三組患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，C組的患者常規(guī)全麻誘導(dǎo)均采用舒芬太尼 0.4～0.5 μg/kg，依托咪酯 0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，靜脈泵注異丙酚4～8 mg/kg/h，瑞芬太尼 0.05～0.2 μg/kg/min，D 組患者在常規(guī)全麻基礎(chǔ)上，麻醉誘導(dǎo)前，開始泵注1.0 μg/kg右美托咪定10 min，之后泵注0.5 μg/kg直至手術(shù)結(jié)束前30 min；E組在左側(cè)臥位下而硬膜外麻醉+全麻組（E組）則在左側(cè)臥位下行硬膜外麻醉，硬膜外麻醉穿刺間隙根據(jù)手術(shù)部位分別選擇：腹腔鏡胃癌根治術(shù)選擇T8～T9，腹腔鏡結(jié)腸癌選擇T11～T12或者 T12～L1，腹腔鏡直腸癌選擇 L2～L3，置管深度 3.5 cm，在麻醉誘導(dǎo)以前給予2%利多卡因5 mL試驗(yàn)量，5 min以后測(cè)試麻醉阻滯效果及麻醉平面，待出現(xiàn)效果以后行全麻誘導(dǎo)，于手術(shù)開始時(shí)硬膜外給予0.2%羅哌卡因5 mL，之后每隔50 min給藥1次，同時(shí)復(fù)合全身麻醉。

1.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛

C組和D組患者使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）：舒芬太尼100 μg+右美托咪定2.5 μg/kg+0.9% NS=100 mL。參數(shù)設(shè)置：自控靜脈鎮(zhèn)痛=2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛（PCA）=2 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。E組使用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCEA）：0.15%羅哌卡因375 mg+舒芬太尼30 μg+0.9% NS=250 mL，自控靜脈鎮(zhèn)痛=5 mL/h，自控鎮(zhèn)痛（PCA）=3 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.6 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

三組患者分別于手術(shù)前（T0），氣管插管前（T1），氣腹后（T2），手術(shù)結(jié)束前 30 min（T3），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）記錄血清中NE、COR濃度，DTER含量，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以MeanD（）表示，兩組間采取t檢驗(yàn)，多組間比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采取率（%）進(jìn)行表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

D組及E組在各時(shí)間點(diǎn)的NE、COR、DTER水平無顯著性差異（P＞0.05）。與T1時(shí)比較，C組在T2～T4時(shí)刻的NE及COR有顯著升高，DTER水平有顯著下降（P＜0.05），D組及E組在T2～T4時(shí)刻，NE及COR有明顯低于C組，DTER水平明顯高于C組（P＜0.05）。見表2。D組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于E組（P＜0.05），兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于 C 組（P＜0.05），見表 3。

表2 三組各時(shí)間段圍手術(shù)期應(yīng)激與免疫指標(biāo)比較（ ）

表2 三組各時(shí)間段圍手術(shù)期應(yīng)激與免疫指標(biāo)比較（ ）

注：a為與T0時(shí)比較，b為與C組比較。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 NE（ng/mL） C組（n=30） 3.11±0.11 4.01±0.15a 4.85±0.18a 4.52±0.17a 3.83±0.13a D 組（n=30） 3.05±0.09 3.17±0.11ab 3.40±0.12ab 3.31±0.11ab3.19±0.11ab E組（n=30） 3.10±0.12 3.21±0.11ab 3.41±0.11ab 3.35±0.10ab3.18±0.12ab COR（ng/mL）C組（n=30） 90.1±15.9 150.1±21.1a167.4±25.3a160.1±23.2a123.7±17.3a D 組（n=30） 89.3±14.6 97.1±17.1ab106.8±19.4ab105.3±15.4ab103.1±15.4ab E組（n=30） 91.1±15.2 99.1±17.9ab108.4±20.2ab106.3±17.9ab105.1±16.4ab DTER（g/L） C組（n=30）26.37±2.4125.56±3.23a24.28±4.45a25.66±3.11a26.19±2.52a D 組（n=30）26.41±2.1125.49±2.89ab25.66±3.12ab26.32±2.76ab26.66±2.78ab E組（n=30）26.47±2.3825.36±3.12ab25.78±3.33ab26.33±2.87ab26.67±2.89ab

表3 三組在圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)

3 討論

1997年丹麥學(xué)者Kehlet首次提出加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）的概念，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以減少患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目標(biāo)，通過外科、麻醉等多個(gè)學(xué)科之間協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期的各種操作及處理進(jìn)行優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，盡量縮短住院時(shí)間，從而促進(jìn)病人康復(fù)。現(xiàn)如今，為達(dá)到加速康復(fù)的目標(biāo)，對(duì)于胃腸手術(shù)腹腔鏡的應(yīng)用地位明顯提高。胃腸癌已成為目前威脅老年患者生命的常見消化道腫瘤。老年胃腸癌患者和其他胃腸癌患者相比伴隨著更多的心臟病等基礎(chǔ)病，身體情況更差，且胃腸癌患者本就因長(zhǎng)期消化功能不良伴有各個(gè)系統(tǒng)的儲(chǔ)備力下降，胃腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，且胃腸腫瘤的老年人機(jī)體的免疫功能也會(huì)受到抑制，嚴(yán)重影響胃腸癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。因此，在整個(gè)麻醉過程中有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能，保證老年患者在整個(gè)麻醉和手術(shù)過程中生命體征的平穩(wěn)極其重要。老年胃腸癌會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。因此，在整個(gè)麻醉過程中有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，保證老年人在圍術(shù)期生命體征的平穩(wěn)極其重要。機(jī)體在受到傷害時(shí)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致全身反應(yīng)綜合征[1-3]。麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素均能引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放增加以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)的加強(qiáng)，導(dǎo)致血壓升高、心率加快[4-5]。老年人各器官系統(tǒng)發(fā)生退行性變化，過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害，使機(jī)體在應(yīng)激時(shí)更容易出現(xiàn)心腦血管意外、血液高凝、免疫功能受抑制等。皮質(zhì)醇（COR）是應(yīng)激反應(yīng)中唯一起抑制性反饋調(diào)節(jié)作用的指標(biāo)，去甲腎上腺素（NE）也是反映應(yīng)激的常用指標(biāo)，因此通過檢測(cè)血COR和NE濃度來反映患者應(yīng)激狀態(tài)[6-8]。直向腫瘤紅細(xì)胞花環(huán)率（DTER）可以反映體內(nèi)紅細(xì)胞的免疫應(yīng)激狀態(tài)。紅細(xì)胞在人體內(nèi)含量較高，是構(gòu)成機(jī)體固有免疫細(xì)胞的重要部分，手術(shù)會(huì)造成紅細(xì)胞的免疫能力下降，抑制紅細(xì)胞的免疫黏附作用，從而造成機(jī)體清除腫瘤細(xì)胞的能力下降，因此我們可以通過改善麻醉方式和優(yōu)化麻醉藥物減輕對(duì)老年人腹腔鏡胃腸道手術(shù)的免疫功能的影響，提高老年人免疫力，降低腫瘤復(fù)發(fā)。

本研究旨在對(duì)在全麻復(fù)合硬膜外麻醉（E組）、全麻復(fù)合右美托咪定（D組）及單純?nèi)橄拢–組）進(jìn)行胃腸癌根治術(shù)老年人對(duì)比觀察，記錄術(shù)中血壓及心率的變化對(duì)比觀察應(yīng)激指標(biāo)及免疫功能的指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)E組、D組比C組的NE及COR低，而E組、D組比C組的免疫應(yīng)激指標(biāo)DTER水平明顯高，且術(shù)后D組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于E組。硬膜外麻醉可通過抑制交感神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制兒茶酚胺釋放。右美托咪定作為腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能有效抑制交感神經(jīng)活性，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果表明右美托咪定和硬外膜麻醉能有效抑制老年人腹腔鏡下胃腸癌根治術(shù)患者在手術(shù)期間誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，減少全麻藥用量。但右美托咪定易操作、降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生而更值得麻醉醫(yī)生應(yīng)用。