壓力導(dǎo)絲在冠心病多支病變中的介入治療與護(hù)理臨床觀察

韓繼紅，張萍，楊榮

（新疆心腦血管病醫(yī)院 介入導(dǎo)管室，新疆 烏魯木齊）

0 引言

臨床上冠心病是一種較為常見的疾病，CAG（冠狀動脈造影）技術(shù)視為評估冠心病嚴(yán)重程度的主要標(biāo)準(zhǔn)。隨著血流動力學(xué)及病理生理學(xué)的研究，冠狀動脈造影已不能滿足臨床對狹窄病變解剖特征和生理功能評價的需要。壓力導(dǎo)絲通過血流儲備分?jǐn)?shù)衡量冠脈內(nèi)血流和壓力，評價血流受限程度，準(zhǔn)確反映病變狹窄的嚴(yán)重程度，可以指導(dǎo)冠狀動脈介入治療或者是藥物治療，在多支病變中更顯得尤為重要。新疆心腦血管病醫(yī)院自2015年5月至2019年12月對冠心病多支病變患者應(yīng)用壓力導(dǎo)絲技術(shù)共26例，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年5月至2019年12月在我院冠心病多支病變行壓力導(dǎo)絲患者26例，其中男性16例，女性10例，年齡49～78歲，平均（68±6），病程1.5～8年。其中合并高血壓13例，糖尿病10例，冠心病家族史9例，經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)均為多支病變。

1.2 方法

按常規(guī)行冠脈造影后決定需壓力導(dǎo)絲檢查的靶血管，鞘管內(nèi)送人壓力導(dǎo)絲，其前端3 cm軟頭末端有壓力感受器。在體外調(diào)零后，經(jīng)指引引導(dǎo)管送壓力導(dǎo)絲進(jìn)入靶血管，使其傳感器位于靶病變近端，使該處導(dǎo)管與壓力導(dǎo)絲記錄的壓力相等。然后將壓力導(dǎo)絲通過狹窄病變處推送致血管遠(yuǎn)端。經(jīng)血管注入三磷酸腺苷使靶血管處于最大的充盈狀態(tài)，持續(xù)3～5 min。同時，持續(xù)記錄壓力及計算FFR值，經(jīng)FFR測定判斷是否行介入治療。

1.3 結(jié)果

26例多支病變患者經(jīng)FFR測定病變血管58條，其中FFR＞0.8有 19條血管，保守治療；FFR0.75～0.8有 14條血管。根據(jù)利弊情況判斷是否PCI；FFR＜0.75有25條，立即PCI。術(shù)中出現(xiàn)短暫性房室傳導(dǎo)阻滯3例，偶發(fā)竇性停搏1例，血壓下降2例，這些可在停藥后0.5～1 min消失。冠狀動脈痙攣1例，撒出導(dǎo)管導(dǎo)絲，給予硝酸甘油舌下含服后癥狀緩解。迷走神經(jīng)反射2例，給予一般對癥處理后患者癥狀緩解。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

了解患者有無藥物過敏史、有無阻塞性疾病及哮喘病史。告知患者術(shù)中使用現(xiàn)有藥物時可能出現(xiàn)的癥狀，詳細(xì)講解手術(shù)必要性和手術(shù)注意事項，注意傾聽患者主訴，并介紹手術(shù)的優(yōu)越性、成功病例，以解除患者手術(shù)思想顧慮和恐懼心理，很好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

建立靜脈通道，中心靜脈、股靜脈或肘正中靜脈，不能選擇外周靜脈，左肘前靜脈最佳，建議應(yīng)用大號針頭，并連接三通，特別注意管道的通暢和排氣情況防止氣栓帶來的不必要風(fēng)險。術(shù)前遵醫(yī)囑常規(guī)口服拜阿司匹林、氯吡格雷，完善相關(guān)輔助檢查。

2.1.3 藥物準(zhǔn)備

常規(guī)的血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素等。抗心律失常藥物：阿托品、利多卡因、胺碘酮等，以及降壓藥物和血管擴(kuò)張劑，硝酸甘油以及腺苷受體拮抗劑氨茶堿。備齊各種搶救設(shè)備及藥物。

2.1.4 儀器準(zhǔn)備

選用圣猶達(dá)公司0.014英寸Pres Wire IN主機(jī)和壓力導(dǎo)絲1條，準(zhǔn)備好微量泵，必時準(zhǔn)備除顫儀，臨時起博器。

2.2 術(shù)中配合與觀察

2.2.1 腺藥物的配置及應(yīng)用：給藥途徑分兩種

（1）靜脈給藥：配制成1 mg/mL，微量泵注入速度為40 μg/kg/min，如果給藥后血壓和FFR數(shù)值都沒有變化，請檢查藥物配置，輸液泵速度設(shè)置，靜脈通路。多處病變或彌漫性病變要靜脈給藥時勻速回撤導(dǎo)絲，直到感受器到導(dǎo)引導(dǎo)管口停止記錄。建議使用18G的針頭，如果達(dá)不到，使用直徑盡可能接近的套管針。腺苷代謝速度很快，要快速靜點(diǎn)，不能通過提高藥物濃度，降低輸注速度。靜脈通路要選擇中心靜脈，股靜脈或肘正中靜脈，不能選擇外周靜脈，比如手背靜脈，因為線路長，腺苷代謝快，不能在冠脈達(dá)到最大充血狀態(tài)，F(xiàn)FR值會被高估，同時壓力數(shù)值受呼吸影響，上下波動。FFR數(shù)值在臨界值，可以提高藥物劑量，最大到 180 μg/kg/min

（2）冠脈給藥：配制成20 g/mL藥效10 s達(dá)到峰值，20 s失效。給藥彈丸式注射，快打快充，第一次給藥建議給20 μg，觀察患者對腺苷耐受程度。標(biāo)準(zhǔn)劑量左冠60 μg，右冠40 μg，標(biāo)準(zhǔn)劑量后再次給藥要加大劑量，如果FFR數(shù)值下降，加大劑量再次給藥，直到和前一次數(shù)值相比沒有下降，可以確認(rèn)FFR最低值。如果FFR最低值在圖像的最左邊的位置，說明沒有捕捉到最低值，要提高給藥操作速度。

2.2.2 術(shù)中不良反應(yīng)和處理方法

（1）腺苷不良反應(yīng)的觀察[1]：癥狀：面色潮紅，呼吸急促胸部疼痛，常引起房室傳導(dǎo)阻滯，竇緩，竇停。一般癥狀停藥后可緩解，嚴(yán)重者讓患者咳嗽可以腺苷受體拮抗劑：如氨茶堿5～15 mL稀釋成20 mL，在1～2 min注入或250 mg稀釋成20 mL在5 min內(nèi)注入。若氨茶堿不能消除缺血反應(yīng)，應(yīng)使用硝酸酯類藥物。術(shù)中護(hù)士要嚴(yán)密觀察生命體征，觀察患者有無不適，及時溝通。因靜脈給藥方式較冠狀動脈給藥具有操作誤差小，藥物副作用低等優(yōu)勢，建議冠心病多支病變患者選擇靜脈給藥。

（2）冠狀動脈痙攣原因：患者緊張、焦慮及疼痛刺激、中導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作不當(dāng)，癥狀：有胸悶、胸痛、氣短。處理：撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，嚴(yán)密觀察心電圖及血壓變化情況并給予吸氧，遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)冠類藥物解除痙攣。囑患者放松緩慢深呼吸。本組1例發(fā)生冠狀動脈痙攣，撒出導(dǎo)管導(dǎo)絲，給予硝酸甘油舌下含服后癥狀緩解。

（3）心律失常：原因：交感神經(jīng)過度激活，導(dǎo)管反復(fù)刺激引發(fā)冠脈痙攣，造影劑血管內(nèi)過量或滯留所致。處理：立即撤除導(dǎo)管，給予利多卡因、胺碘酮、阿托品多巴胺等藥物，再灌注改善循環(huán)。嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫給予電復(fù)律。嚴(yán)密觀察心電圖和生命體征，疏導(dǎo)患者緊張情緒。

（4）迷走神經(jīng)亢奮：表現(xiàn)為胸悶頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等不適，嚴(yán)重者暈厥、休克、血壓下降、心率減慢。原因：患者疼痛、緊張、術(shù)者操作不當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理配合：患者平臥位，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起患者窒息。靜脈注射阿托品1 mg，同時給予擴(kuò)容。根據(jù)血壓情況加用多巴胺、多巴酚酊胺等血管活性藥，嚴(yán)重心動過緩植入臨時起搏器。

（5）心包填塞：是冠狀動脈穿孔引起，發(fā)生的時間取決于穿孔大小、出血速度和量。表現(xiàn)為：心慌、氣憋、煩躁、血壓下降，超聲顯示心包積液。處理：維持心律、血壓正常，同時補(bǔ)液。必要時心包穿刺準(zhǔn)備6F動脈鞘、豬尾穿刺針、50 mL注射器、魚精蛋白、臨時起搏器等。本組患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

（6）無復(fù)流現(xiàn)象：指球囊擴(kuò)張或支架植入后狹窄解除無特殊情況下立即造影卻顯示灌注不足。表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心律失常甚至心源性休克。給予硝酸甘油，肝素，維拉帕米可以預(yù)防，本組患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

3 小結(jié)

壓力導(dǎo)絲對血流分?jǐn)?shù)儲備的測定具有特異性，對冠心病是否需要行PCI治療的臨界病變具有一定的指導(dǎo)意義。尤其是多支病變患者更為受益，可減少支架使用數(shù)量，降低對比劑的用量，從而降低手術(shù)風(fēng)險及相關(guān)費(fèi)用。然而準(zhǔn)確進(jìn)行FFR檢測的關(guān)鍵是正確誘發(fā)最大充血反應(yīng)。因此在整個術(shù)程中，除要求護(hù)士熟練掌握FFR的操作程序以及正確把握腺苷藥物使用外，及時準(zhǔn)確應(yīng)對術(shù)中并發(fā)癥尤為重要。