兒科過渡病區應對新型冠狀病毒疫情實踐

周霞，張毅，鄭玉婷，范娜，何文姬

（1.昆明市兒童醫院 泌尿腫瘤病區，云南 昆明；2.昆明市兒童醫院 醫院辦公室，云南 昆明；3.昆明市兒童醫院 護理部，云南 昆明；4.昆明市兒童醫院 心功能科，云南 昆明）

0 引言

新型冠狀病毒（Novel Coronavirus, 2019-nCoV）感染的肺炎（簡稱新冠肺炎2019-nCoV）是2019年12月在武漢首次發現的一種新的傳染病，隨著疫情的蔓延，目前多地已出現兒童確診和家庭聚集性發病病例；呼吸道病原核酸檢測2次陰性后轉為陽性、甚至潛伏期超過14 d的報道[1-5]，提示兒童也是易感人群之一，且2019-nCoV變異性大，醫院感染防控任務艱巨。兒科臨床上存在患兒達不到疑似病例診斷標準，但評估存疑必須入院治療或連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性仍需繼續住院治療的情況，如對此類情況不進行管理，極易引起2019-nCoV在院內傳播，為此，我院設立了過渡病區應對疫情，現將我病區應急改造布局、護理工作流程設計及醫護人員防護措施等經驗總結如下，供兒科臨床參考。

1 過渡病區應急改造布局

我科原為普通病房，在建筑布局上不能完全符合傳染病病區的建筑要求（如圖1）。接醫院任務后，緊急將病區內所有患兒搬至他科，按傳染病管理要求，對病區進行“三區二通道”應急改造。將靠近醫療廢物暫存間的一端病區設為污染區，用于收治需隔離觀察的患兒，其內遠離其他病區的出口設為污染出口；區域內所有病房由3人間變為單人間，搬出暫停使用的所有床單元，撤除隔簾等織物以減少吸附污染；污染區盡頭洗漱間變為污染區保潔處置間。病區另一端及醫護人員工作區設為清潔區，其內一間病房作為清潔物品庫房，靠近庫房的出口設為清潔物品通道，另一出口設為工作人員通道。清潔和污染區之間的部分走道、病房和處置間設為半污染區，其內再進行三區劃分，將病房作為相對污染區，處置間作為相對清潔區，二者之間用雙紅線標明的通道作為緩沖區，其內靠近清潔區側，放置治療車用于傳遞物品，半污染區和清潔區之間用移動屏風遮擋。過渡病區設明顯的警示標識，施行24 h門禁封閉管理。改造后病區布局情況，如圖2。

圖1 病區改造前布局

圖2 應急改造后病區布局

2 過渡病區護理工作流程設計

2.1 收治范圍

連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性仍需繼續住院治療的患兒；達不到疑似病例診斷標準，但流行病學史或主要癥狀體征評估存疑的患兒。

2.2 患兒住院流程

嚴格依據國家衛健委發布《新型冠狀病毒感的肺炎診療方案（試行第六版）》（簡稱方案6）[6]，對所有患兒及其密切接觸者進行流行病學史和主要癥狀體征的評估，完善相關檢查和專科評估后，經院內專家會診，方能收住過渡病房。力求從嚴把控患兒入院標準，防止新冠病毒在院內發生和傳播。患兒入院前，電話通知過渡病區做好準備，專人、專用通道護送至病區污染門口，雙方進行交接，患兒及家屬佩戴外科口罩后，立即送入單間病房。除必須外出檢查的項目外，患兒的一般診療、護理操作、輔助檢查均在病房內對完成；相關護理文書亦通過PDA移動護理設備（簡稱PDA）完成。

每日至少2次對患兒及陪護者進行流行病學史和主要癥狀體征方面的評估。如評估結果達到疑似病例診斷標準[7-8]，將其轉至疑似病人病區進一步排查和診治；如無新發現，繼續在過渡病區診治，但盡量縮短患兒的住院時間。

2.3 護士工作流程

過渡病區護士人員固定、分為三組、每組至少3人（隨收治患兒數量變化，上班護士數隨之變化，施行彈性排班），每組護士工作時長為12 h。具體做法：A護士在清潔區負責處理醫囑、打印腕帶、接收和傳遞藥物等工作，當有傳遞需求時，護士A不跨過屏風，將物品放置在半污染區治療車上，再由護士B取走，A、B護士不能面對面直接傳遞物品或信息，可用便簽或病房內呼叫器準確傳遞信息，避免差錯發生。污染區B、C護士雙人合作，評估護理操作風險后，穿戴相應的防護用品，護士B負責推治療車、傳遞消毒棉簽、操作儀器等工作，一般不進行直接接觸患兒及家長的操作；護士C負責實施對患兒的具體操作；護士A、B、C每隔4 h輪換1次。護理服務過程中，實施人文關懷，在不違反感控原則的基礎上，盡量滿足患兒和陪護者需求。

2.4 過渡病房施行日報制

值班醫護人員每日8時和20時在科室微信群內匯報當班工作小結和重要檢查結果，讓病區內所有醫護人員知曉所有患兒病情變化，避免疏漏；每日9時，病區護士長向醫院管理部門上報病區24 h內新/轉入患兒數、出院數、在院患兒數量及特殊情況、陪護者有無特殊情況，出院患兒回訪有無異常等信息。

2.5 患兒及陪護人員管理

兒童住院通常需要陪護者，無癥狀感染的陪護者有可能成為院內感染的重要傳播者，故應加強患兒及陪護人員管理。

（1）向患兒及其陪護者反復進行健康教育，告知其應最大程度配合醫務人員流行病學史的調查，采集病史、執行隔離病房管理措施，這既是對自己負責，也是對家人、他人負責。

（2）過渡病區每名患兒僅限1位陪護者，最好固定一個身體健康狀況良好的家庭成員來照顧患兒，無特殊情況，不要隨意更換陪護人員，教育陪護者不要隨意離開自己所居住的病室，禁止聚集聊天，為保證患兒和陪護者的安全，盡量配合科室護士消毒工作。

（3）登記每位陪護者的基本信息（姓名、與患兒關系、身份證號、長期居住住址和聯系方式），每日2次監測陪護者體溫，詢問有無發熱、咳嗽、腹瀉、乏力、精神差等癥狀，并記錄在《患兒家屬健康登記表》上（如圖3）。如陪護者出現陽性體征，當班醫護人員應及時上報科室主任、護士長和醫院相關行政部門；必要時，通知轄區疾控人員護送家長至指定的成人醫院就診；同時再次對患兒及密切接觸者進行流行病學史和主要癥狀體征方面的評估，再次進行呼吸道標本核酸檢測，根據評估結果，決定患兒去向。

圖3 患兒家屬健康登記表

（4）說服患兒及陪護者盡可能食用醫院提供的餐食，避免外賣等外帶食物。配餐時，護士A在清潔出口與送餐員交接，由護士B進行身份識別后，一人一餐按病室逐一分發，避免聚餐或共食，向患兒及陪護者說明分食和手衛生的重要性。

（5）出院后，指導患兒及陪護者應居家隔離14 d，有條件者居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，陪護者做好自我防護的同時，嚴格遵醫囑給患兒服藥，密切觀察其癥狀變化，通過網絡或電話及時與醫護人員聯系，護士亦會在出院第1天、第3天、第7天和第14天進行電話隨訪，指導患兒是否需要到醫院復診。

3 過渡病區感染防控要點

3.1 強調醫務人員行為隔離的重要性，確保各項感染防控措施落地

為提升醫護人員的診治和防控能力，增強自我防護意識。在醫院培訓的基礎上，醫護分別設立1名科室感控監督員，其職責包括：①負責傳達、督促科室每名成員學習醫院或科室發布的有關新管肺炎診療、護理、防護知識；②對醫務人員穿脫防護用品情況給予監督、指導和幫助；③及時總結科室當日感控工作要點、改進措施和注意事項，制作成《每日溫馨小提示》發布在微信群中；④護士長或科主任利用晨交班或《問卷星》試題檢驗學習效果，要求全員人人過關，對考核不通過者暫不安排上崗。確保醫院和科室各項感染防控措施落地。

3.2 病區消毒要點

在嚴格執行國家衛健委發布《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》[9]消毒措施的基礎上，病區新增以下措施：①查房電腦鍵盤和精密儀器用隔離膜（保鮮膜）保護，4～6 h更換或用一次性消毒濕巾擦拭消毒；②對于1歲以下或不配合佩戴口罩的嬰幼兒，指導陪護者以被動防護為主，看護者隨時戴外科口罩，不親吻孩子，不對著孩子咳嗽、打噴嚏、呼氣，注意呼吸道衛生和咳嗽禮儀；③除病區實施24 h門禁管理外，病房門24 h保持常閉狀態，不允許竄病房聊天，禁止與患兒共用水杯、餐具等私人用品；④教導患兒及陪護者行為隔離的重要性，督促其主動執行。

3.3 指導所有工作人員按不同風險級別，合理使用防護用品

進入過渡病區的工作人員（除保潔員）在清潔區內使用一級防護；進行一般護理操作如生命體征的監測、口服給藥、床旁心電圖和B超等，采用二級防護；進行外周靜脈置管、采集血、尿、糞標本、噴灑類消毒等，采用二級防護+防護面屏；進行非密閉式吸痰、插管或其他有氣溶膠產生的操作，采用三級防護；保潔員在污染區病房進行日常保潔采用二級防護，收集醫療廢物或處置患者嘔吐、排泄物時，采用三級防護。

3.4 對病房所有工作人員進行2019-nCoV的防護知識培訓和健康監測

除醫務人員外、還應包括保潔、保安、工勤人員。所有工作人員每日上班前和下班時測量體溫，每日2次并記錄在《員工健康登記表》上（如圖4），如有溫度異常或特殊癥狀，需及時上報科室主任、護士長和醫院相關行政部門，安排及時就診或居家休息。

圖4 科室員工健康登記表

4 小結

2019年12月底以來，SARS-CoV-2疫情已經擴散到全國各省（自治區、直轄市）及境外多個國家，兒童發病人數逐漸增加，感染波及早產兒、嬰幼兒，目前確診兒童病例年齡最小僅30 h，最大17歲。目前，關于兒童與成人新型冠狀病毒肺炎的感染發病機制尚不明確，流行病學特征、疾病發展與轉歸尚不清楚，極個別病例潛伏期可達24 d，甚至出現患者呼吸道病原核酸檢測2次陰性，治療出院后，再次轉為陽性的病例。兒童就診早期，尤其是新生兒和嬰幼兒，其臨床癥狀不典型；密切接觸者眾多、關系復雜；陪護者往往不能準確提供流行病史，時有疏漏，甚至前后矛盾，給兒童新冠病毒肺炎早期識別和診斷帶來困難，如初診達不到疑似病例診斷標準、但評估存疑或連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性仍需繼續住院治療的患兒，直接放在普通病區住院治療，極易引起SARS-CoV-2在院內傳播，嚴重危害廣大人民群眾的健康。過渡病區的設立可以很好的解決上述問題，可以達到“事前或事后”雙預防的目的，值得在臨床推廣。

SARS-CoV-2潛伏期就具有傳染性，無癥狀感染者也能成為傳染源，如只關注患兒病情，而忽視了照顧者或陪護者的情況，極易造成“2019-nCoV”在院內傳播，而陪護者的管理也是過渡病區的難點。面對疫情，因患兒未達到疑似病例診斷標準而進行預防性隔離，陪護者一方面擔心自己和患兒被病毒感染，另一方面因行動限制、獨自照顧患兒，或多或少會產生負性情緒，這需要醫護人員多一些包容，耐心引導，在不違反感控原則的基礎上，盡量滿足患兒和陪護者需求。其次，普通兒科病房建筑布局不能完全達到傳染病管理要求，護士長往往也缺乏傳染病管理經驗，為此，護理管理者要從醫院感染防控的每個細節和流程上設計，反復推敲、持續整改，才能在保障每個患兒生命健康權的同時，又能守住“2019-nCoV”疫情防控關；要把“任何硬件條件的物理隔離不能代替醫務工作者行為隔離”[10]的理念深入人心，促使大家自覺執行，才能防患未然，共同打贏對2019-nCoV的艱難戰役。