嬰兒運動表現測試在早產兒運動發育促進性干預中的價值

倪鈺飛，顧秋燕，楊衛超，凌 劍，王飛英，徐小晶

(1.南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226018；2.南通市衛生健康委員會，江蘇 南通 226006)

早產兒為胎齡<37周出生的新生兒，多種因素都可影響胎兒宮內發育從而導致早產。隨著孕期保健意識的不斷增強以及圍產期醫學技術的不斷提高，我國早產兒的存活率呈現逐年上升的趨勢。2017年國家衛生健康委員會年發布的《早產兒保健工作規范》中指出對早產兒進行早期的神經心理行為發育監測和評估，可以有效地預防因早產而引發的一系列并發癥[1]。

與足月兒相比，早產兒的運動發育有著不同的軌跡，所以在監測早產兒的運動發育中需要使用適用于早產兒的評估工具。目前有多種方法可以對嬰幼兒的運動等發育進行評估，但是大多數的方法僅適用于足月兒[2]。嬰兒運動表現測試(test of infant motor performance，TIMP)是對嬰兒姿勢和運動進行評估的一種方法，該評估方法適用于胎齡34周到糾正月齡4個月的早產兒。TIMP評估最初是在1983年由Girolami教授創建，現已更新至第5版。TIMP已被證實在評價小嬰兒運動發育方面具有較高的信度和效度，目前我國的臨床研究人員張雨平主任團隊也將其引入中國，并進行了相應的一些臨床研究，他們發現TIMP的得分能夠反映不同矯正胎齡嬰兒的運動能力[3]。經過多個國家的臨床研究證實，TIMP評估可以超早期識別出嬰兒運動發育異常，能有效預測嬰兒期、學齡前期及學齡期的運動能力，并為早產兒早期預防提供指導意見[4-5]。本研究旨在通過對早產兒的常規體檢、精神運動發育評估和早期干預，進一步研究TIMP評估早產兒運動發育的能力以及對早產兒早期干預的指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究的139例對象均來自南通市婦幼保健院高危兒隨訪門診及兒童保健門診就診的早產兒，2017年5月至2017年12月就診的68例早產兒隨機進入對照組，2018年1月至2018年6月就診的71例早產兒隨機進入試驗組。考慮到季節氣候溫度、嬰兒穿著的因素，我們在所有早產兒入組時，指導嬰兒家屬在接受早期干預的三個月內，盡量讓嬰兒所處的室內溫度維持在28℃左右，并讓嬰兒的穿著不影響到他們的自由運動。本研究已通過我院醫學科研倫理委員會審批(Y2018013)，并取得了早產兒家屬的知情同意。

1.2 納入和排除標準

早產兒納入的標準是：符合臨床診斷的早產兒(診斷標準：胎齡在37足周以前出生的活產嬰兒)，年齡為矯正胎齡34周到矯正年齡1個月之間；排除有窒息史、彌漫性腦白質損失、腦室周圍白質軟化或腦室內出血等腦損傷或支氣管肺發育不良等高危因素的嬰兒。

1.3 研究方法

1.3.1 TIMP評估

TIMP評估一共包含42項，其中1～13項為觀察項目，包括選擇性姿勢控制、中線對齊、運動質量等方面。這13項根據評分標準，如果觀察到相應的表現，則該項得1分，反之則為0分。14～42項為誘發項目，在坐位(14～18項)、仰臥位(19～27項)、翻身(28～31項)、側方位(32～34項)、俯臥(35～39項)、立位(40～42項)這6個姿勢方位對嬰兒頭部控制、對視覺和聽覺刺激的反應、防御動作、軀干運動、四肢運動等內容進行評估。按照評估手冊的要求進行誘發，記錄觀察到的最佳反應，得分的范圍為0～6分，部分項目按左右側分別計分。該量表的總分為142分。每項盡量在1次測試內完成，最多可重復測試3次，避免過度疲勞。最后計算出總分，根據TIMP提供的年齡得分標準，判斷嬰兒目前所處的發育水平，得分越高，即表示嬰兒運動發育表現越好。

對照組和試驗組均進行常規的體格檢查(體重、身長和頭圍)、定期的隨訪、Gesell發育量表測試和TIMP。對照組在評估后，采取傳統的早期干預模式；試驗組則根據TIMP測試的結果來指導早期干預。兩組在早期干預3個月后再次進行Gesell發育量表測試和TIMP。

1.3.2干預方式

對照組應用傳統早期干預指導，具體由專業兒童康復治療師完成。主要為運動指導訓練，包括抬頭訓練、臥位訓練和姿勢控制訓練，每周2次，持續3個月。試驗組早期干預指導主要是根據TIMP的結果進行針對性的運動指導訓練，例如在觀察項目中發現嬰兒選擇性姿勢控制得分低，在運動指導訓練時誘導兒童進行針對性的姿勢訓練；如果在誘發項目中發現嬰兒在仰臥位的視覺追蹤得分低，在運動指導訓練時誘導兒童進行相應的視覺追蹤；如果在臥位時誘發中線位活動得分低，在運動指導訓練時針對性地進行雙手中線位的活動訓練等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

對照組和試驗組在胎兒性別、矯正年齡、出生體重、出生身長、出生頭圍、孕母年齡和剖宮產比例上差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 干預前Gesell發育量表及TIMP評估

干預前對照組和試驗組在嬰兒TIMP結果和Gesell發育量表各能區發育商結果均無統計學差異(均P>0.05)，見表2。

2.3 干預后Gesell發育量表及TIMP評估

早期干預3個月后，試驗組Gesell發育量表的大運動、精細運動得分顯著高于對照組，差異有統計學意義(t值分別為3.147、3.156，均P<0.05)，在語言、個人社交和適應性方面比較差異無統計學意義(均P>0.05)。干預3個月后試驗組TIMP結果得分顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=1.074，P<0.05)，見表3。

表1 對照組和試驗組一般資料的比較

表2 對照組和試驗組干預前Gesell發育量表及TIMP結果分]

表3 對照組和試驗組在干預3個月后Gesell發育量表及TIMP結果分]

3 討論

3.1 各種嬰兒運動能力測評工具的比較

TIMP與全身運動評估(general movements assessment，GMs)相比較，兩者都可以應用于早產兒的運動功能評估，TIMP評估工具的優點在于，它的常模數據都是早產兒，所以它是專門針對早產兒的一種評估工具，針對性較強[6]；而GMs常模則是所有5月齡以內的嬰幼兒，包括了足月兒，相對來說針對性不強。但是在診斷性方面，GMs可以通過評估新生小嬰兒的自發性運動模式是否正常，以預測后期是否存在腦癱等嚴重的神經發育障礙，而TIMP不具有診斷性的傾向，在評估后不會對早產兒家屬造成一定的心理負擔，家屬能更好地去配合早期干預的項目，讓早產兒的運動能力顯著提高[7-9]。TIMP與新生兒行為評估量表(neonatal behavioral assessment scale，NBAS)相比較，NBAS具有臨床預測功能，但是它沒有正常和異常的評估結果，而TIMP則可以通過評估的得分與對應的年齡進行比較，從而評估兒童的運動功能是否較同齡嬰兒有所落后，評估結果更加有針對性地指導早產兒的早期干預項目，提高早期的干預效果[10]。新生兒行為神經評估法(neonatal behavior neurological assessment，NBNA)是檢測新生兒神經系統發育的一種有效方法，能較全面反映大腦的功能狀況，主要用于新生兒腦損傷的早期診斷。NBNA主要用于生后至28天新生兒的神經行為評估，和NBNA比較，TIMP適用的年齡范圍更廣，適用于胎齡34周到糾正月齡4個月的早產兒運動能力的評估[11-12]。

3.2 TIMP評估結果指導下的早期干預與傳統早期干預的比較

傳統的早期干預指導比較固化，對所有的早產兒采取相同的干預方法，雖然在一定程度上能改善早產兒的運動能力，但是沒有針對早產兒個體運動的差異來進行針對性的干預。而TIMP指導下的早期干預，會根據評估的結果來針對性地進行干預和指導，解決早產兒運動差異性的問題，能更好地促進早產兒運動的發育，這在本研究結果中也有體現，試驗組和對照組在干預前的評估結果無差異性，但是在干預后，試驗組的評估結果得分顯著高于對照組。

3.3 TIMP指導早產兒早期干預的價值

本研究發現，試驗組在接受根據嬰兒運動表現測試結果指導下的早期干預后，Gesell評估分區中大運動和精細運動方面相比接受傳統早期干預的對照組有明顯的改善，但是語言、個人社交和適應性方面并沒有顯著改善；早期干預3個月后試驗組TIMP結果得分與對照組相比有差異性，具有統計學意義。這兩個評估的結果表明TIMP能更好指導早產兒粗大運動和精細運動能力的早期干預，并且可以用于早產兒的運動功能評估。但是考慮到包括早產兒在內的所有嬰兒都有一個自身的生長發育過程，他們的運動功能會隨著年齡的增長而提高，所以本研究并沒有進行干預前后的統計分析。

總之，嬰兒運動表現測試能很好地指導早產兒的運動干預，指導家庭參與早期干預，下階段可將其推廣至基層使用，方便更好地篩選運動發育落后的早產兒，并對其進行分級，針對性地給予早期干預，為家庭和社會減輕負擔。