改良經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊良性疾病的臨床效果分析

徐偉宏 梅鋒 余漢輝

【摘要】 目的 探討改良經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（TUSPLC）在治療膽囊良性疾病中的臨床效果。方法 40例膽囊良性疾病患者， 均行改良經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 觀察患者的術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后鎮痛藥使用率、術后住院時間。結果 本組40例患者中除1例因膽囊壞疽改為常規四孔法腹腔鏡膽囊切除完成手術， 其余患者均順利完成經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 手術時間35～125 min， 平均手術時間（74±17）min。術中出血量3～75 ml， 平均術中出血量（15±21）ml， 術后均未出現大出血。術后住院時間2～6 d， 平均住院時間（3.5±0.9）d， 術后肛門排氣時間8～32 h， 平均排氣時間（11.5±6.9）h， 術后鎮痛藥使用率7.7%（3/39）。急性膽囊炎術后若炎癥水腫嚴重需經臍輪切口放置腹腔引流管引流， 術后24 h腹腔引流量25～105 ml， 平均腹腔引流量（55±17）ml， 術后1～3 d拔除腹腔引流管。所有患者術后隨訪3～12個月無不適。結論 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊良性疾病安全、臨床效果好， 值得臨床推廣應用， 尤其是基層醫院更適合開展。

【關鍵詞】 膽囊良性疾病;腹腔鏡;膽囊切除術;單孔;臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.004

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical effect of improved transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy （TUSPLC） for benign gallbladder diseases. Methods ? A total of 40 patients with benign gallbladder diseases all underwent improved transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy， and the amount of intraoperative hemorrhage， operation time， postoperative anal exhaust time， postoperative analgesic drug use rate， postoperative hospitalization time were observed. Results ? In 40 patients， except one patient with gallbladder stones and acute gangrenous cholecystitis who underwent laparoscopic cholecystectomy by four-port method， all the other patients were successfully operated by improved transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. The operation time was 35-125 min， with an average of （74±17） min. The amount of intraoperative hemorrhage was 3-75 ml， with an average of （15±21） ml， and no massive hemorrhage occurred postoperatively. The postoperative hospitalization time was 2-6 d， with an average of （3.5±0.9） d， the postoperative anal exhaust time was 8-32 h， with an average of （11.5±6.9） h， the postoperative analgesic drug use rate was 7.7%（3/39）. If the inflammation and edema were serious after the operation of acute cholecystitis， the abdominal drainage tube should be placed through the umbilical incision for drainage. 24 h after the operation， the average abdominal drainage flow was 25-105 ml， the average abdominal drainage flow was （55±17） ml， and the abdominal drainage tube should be removed 1-3 d after the operation. No discomfort in all patients during 3-12 months?of follow-up. Conclusion ? Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is safe and effective in the treatment of benign gallbladder diseases. It is worthy of clinical popularization and application， especially in primary hospitals.

【Key words】 Benign gallbladder diseases; Laparoscopic; Cholecystectomy; Single-port; Clinical effect

膽囊良性疾病中以膽囊結石、膽囊息肉多見， 部分膽囊結石、膽囊息肉需進行手術治療， 腹腔鏡膽囊切除術早已成為手術治療膽囊良性疾病的金標準術式[1]。

隨著腹腔鏡技術的不斷發展， 進一步減小了手術創傷， 獲得了更好腹壁美容效果， 加快了患者術后康復， 近年來又研究出了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[2]。本院2017年3月～2019年3月對40例膽囊良性疾病需手術治療的患者實施改良經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 取得了較好的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年3月～2019年3月收治的40例膽囊良性疾病患者為研究對象， 均行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療。其中， 男17例， 女23例;年齡19～93歲， 平均年齡38.5歲;疾病類型：膽囊息肉并慢性膽囊炎8例、膽囊息肉并急性膽囊炎3例、膽囊結石并急性膽囊炎10例、膽囊結石并慢性膽囊炎19例;急診手術13例， 膽囊炎急性發作時間均在72 h內， 擇期手術27例。術后病理檢查報告：慢性膽囊炎伴膽固醇息肉5例、慢性膽囊炎伴炎癥性息肉2例、慢性膽囊炎伴腺瘤樣增生1例、急性膽囊炎伴膽固醇息肉3例、慢性膽囊炎合并膽囊結石19例、急性膽囊炎合并膽囊結石10例。術后隨訪1～24個月均無異常。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉 常規行氣管內插管全身麻醉。

1. 2. 2 患者體位 仰臥分腿、頭高腳低左側傾斜15°體位。

1. 2. 3 站位 術者站在患者兩腿之間， 一助站在患者的左側。

1. 2. 4 安放單孔通道 常規消毒鋪巾， 沿臍輪下半圈作一長約1.5 cm的手術切口， 直視下切開腹壁各層進入腹腔， 插入史托斯單孔腹腔鏡通道， 注入CO2氣體建立氣腹， 維持腹內壓力14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?在各通道內分別置入史托斯直徑5 mm長550 mm的單孔腹腔鏡、單孔彎分離鉗和超聲刀（見圖A）。

1. 2. 5 切除膽囊 彎分離鉗鉗夾牽拉膽囊進行探查， 顯露并解剖膽囊三角， 確認膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈無誤， 分別用結扎鎖夾閉膽囊動脈和膽囊管后再切斷， 剝離膽囊， 電凝膽囊床， 檢查無膽汁漏、出血， 送入標本袋裝好膽囊并自臍輪切口一并取出， 急性膽囊炎患者術畢可經臍輪切口于紋氏孔右側肝腎間隙放置引流管引流。

1. 2. 6 縫合切口 分層縫合臍輪切口（見圖B）， 皮膚行皮內縫合， 敷料包扎， 術中縫線懸吊膽囊情況見圖C。

1. 3 觀察指標 觀察患者的術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后鎮痛藥的使用、術后住院時間。

2 結果

本組40例患者中除1例因膽囊壞疽改為常規四孔法腹腔鏡膽囊切除完成手術， 其余患者均順利完成經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 手術時間35～125 min， 平均手術時間（74±17）min。其中前15例平均手術時間（105±15）min， 后24例平均手術時間（55±16）min。術中出血量3～75 ml， 平均術中出血量（15±21）ml， 術后均未出現大出血。術后住院時間2～6 d， 平均住院時間（3.5±0.9）d， 術后肛門排氣時間8～32 h， 平均排氣時間（11.5±6.9）h， 術后鎮痛藥使用率7.7%（3/39）。急性膽囊炎術后若炎癥水腫嚴重需經臍輪切口放置腹腔引流管引流， 術后24 h腹腔引流量25～105 ml， 平均腹腔引流量（55±17）ml， 術后1～3 d拔除腹腔引流管。所有患者術后隨訪3～12個月無不適。

3 討論

膽囊結石和膽囊息肉是膽囊的常見病、多發病， 有癥狀的膽囊結石、膽囊泥沙樣結石、充滿型或多發結石并膽囊萎縮、膽囊結石伴糖尿病等均需手術治療。膽囊息肉患者若有以下情形中之一亦需手術治療：①息肉直徑>1 cm;②單發膽囊息肉， 基底部較為寬大， 定期彩超隨訪顯示息肉逐漸增大;③息肉合并膽囊結石， 或膽囊壁增厚;④ 息肉合并反復發作的膽囊炎;⑤瓷化膽囊;⑥不排除膽囊癌等。

3. 1 背景 多數膽囊良性疾病需實施膽囊切除手術治療， 傳統開腹膽囊切除術歷史悠久， 但由于手術創傷大， 術后患者恢復較慢。1987年法國里昂婦科醫師Mouret成功開創首例腹腔鏡膽囊切除術， 標志著微創外科時代的到來[3]。由于腹腔鏡膽囊切除術比傳統開腹手術的具有創傷小、痛苦輕、術后恢復快等優點， 導致腹部外科手術向腹腔鏡手術的革命性轉變。目前腹腔鏡膽囊切除術已經成為膽囊切除術的金標準。隨著腹腔鏡技術的不斷發展和為了進一步減小手術對患者的創傷， 1997年Navarra等[4]最早報道了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。由于單孔技術操作的難度大和當時設備的簡陋， 沒有得到臨床應用。直到2007年才由Curcillo[5]完成了真正義上的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。國內張忠濤等[2]于2008年報道了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。

3. 2 適應證 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的適應證同腹腔鏡膽囊切除術[5， 6]。盡管有急性結石性膽囊炎病例成功行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的報道[7]， 但出于安全性考慮， 不建議開展早期選擇急性期膽囊炎患者行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[8]。開展單孔腹腔鏡技術要循序漸進， 先完成10～15例擇期經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 掌握了經臍單孔腹腔鏡技術和適應了平行視野操作后， 再逐步選擇性開展急性期膽囊炎且癥狀相對較輕的手術， 最好是急性發作時間在48 h內， 雖然組織水腫重， 但是還是比較好分離， 本組病例中有1例急性發作時間達69 h， 發熱， 上腹部腹膜炎明顯， 術中因膽囊壞疽手術操作困難而改為常規四孔法繼續才完成腹腔鏡膽囊切除手術。

3. 3 困難應對措施 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統的三孔法或四孔法相比較難度與手術風險增加。尤其是經過單一通道平行進入的鏡頭、器械產生筷子效應影響術野和操作[9， 10]。從常規腹腔鏡膽囊切除轉為經臍單孔腹腔鏡膽囊切除需要一個適應過程， 開展早期手術速度肯定會慢些， 隨著手術例數的積累， 曾有單孔腹腔鏡膽囊切除術的學習曲線20 例后就已接近常規腹腔鏡膽囊切除術的報道[11]。本組病例中前15例平均手術時間（105±15）min， 后24例平均手術時間（55±16）min。術中出血量沒有大的差別， 術中遵循精細解剖、寧穩勿搶、步步為贏的原則， 早期可以明顯提高手術成功率。

近年來隨著單孔腹腔鏡器械的不斷改進， 逐步解決筷子效應， 單孔腹腔鏡技術在臨床上得到了較廣泛應用， 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的創傷更小、美容效果更好， 符合現代經自然腔道內鏡手術（NOTES）理念[12]。單孔腹腔鏡的鏡頭是加長的550 mm， 單孔腹腔鏡抓鉗是彎曲的， 這樣改進后很好的解決了原本操作時扶鏡手和主刀手之間的筷子效應， 而且王強等[13]亦有相關報道。另如術中操作不好顯露膽囊三角時可以在右上腹壁用針穿刺入腹腔縫合膽囊壁漿肌層， 在體外通過縫線懸吊提拉膽囊幫助顯露膽囊三角， 雖然增加兩個針眼， 損傷也是非常小的， 術后瘢痕不明顯， 但可以提高單孔手術成功率， 術中縫線懸吊膽囊情況見圖C。如手術依然操作困難或出現副損傷時應果斷中轉為常規三孔或四孔法腹腔鏡手術， 甚至及時中轉開腹手術， 確保手術安全[14]。

3. 4 應用器械 目前經臍單孔腹腔鏡膽囊切除的手術操作通道的建立有 SILS（ Convidien）、TriPort（ Olympus）、GelPOINT（ Applied Medical）、單孔通道（STORZ）等， 各種方式各有其優缺點。術中可以使用電凝鉤或超聲刀進行分離操作， 術中精細解剖管道結構時電凝鉤更有優勢， 離斷膽囊血管時選擇超聲刀更加安全可靠， 尤其是膽囊血管較粗時更是如此。

綜上所述， 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術由于具有更小的手術創傷， 更好的腹壁美容效果， 規范開展安全有效， 值得臨床推廣應用， 尤其是在基層醫院。

參考文獻

[1] 鐘華， 張宗明， 宿硯明. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術252例. 世界華人消化雜志， 2006， 14（14）：1433-1436.

[2] 張忠濤， 韓威， 李建設， 等. 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告. 腹腔鏡外科雜志， 2008， 13（4）：314.

[3] 潘明新， 程遠， 高毅， 等. “三點法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術. 南方醫科大學學報， 2010， 30（7）：1715-1717.

[4] Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg， 1997， 84（5）：695.

[5] Curcillo RS. Surgeon performs first-ever hidden scar gallbladder removal through patients belly button. News and announcements， 2007， 8（5）：16.

[6] 《腹腔鏡肝膽胰手術操作指南》制定委員會. 腹腔鏡肝膽胰手術操作指南. 中華腔鏡外科雜志（ 電子版）， 2019， 12（1）：1-11.

[7] 張憲光， 程遠， 蔣澤生， 等. 單孔腹腔鏡技術治療急性膽囊炎30例. 中華肝膽外科雜志， 2016， 22（3）：202-203.

[8] 郭偉， 張忠濤， 韓威， 等. 經期單孔腹腔鏡膽囊切除120例回顧性分析. 中國實用外科雜志， 2010， 30（4）：304-330.

[9] Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg， 1997， 84（5）：695.

[10] Edwards C， Bradshaw A， Ahearne P， et al. Single Incision laparoscopic cholecystectomy in feasible：Initial experience with 80 cases. Surg Endosc， 2010， 24（9）：2241-2247.

[11] Hu H， Zhu J， Wang W， et al. Optimized transumbilical endoscopic cholecystectomy：a randomized comparison of two procedures. Surg Endosc， 2010， 24（5）：1080-1084.

[12] 中國醫師協會婦產科分會婦科單孔腹腔鏡手術（包括 NOTES） 專家技術協作組. 中國大陸婦科單孔腹腔鏡及 NOTES 手術的探索發展及現狀. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2018， 11（1）：1-3.

[13] 王強， 賈新能， 王志敏， 等. 經臍單孔與傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效比較. 浙江醫學， 2016， 38（1）：22-25.

[14] 裘文剛， 徐江. 膽囊結石合并膽總管結石術后復發的危險因素分析. 中國普通外科雜志， 2014， 23（2）：170-173.

[收稿日期：2019-11-05]