超聲引導豎脊肌平面阻滯對乳腺腫物切除術后鎮痛作用效果的研究

鄧立平 李長紅 林少鋒

【摘要】 目的探討超聲引導豎脊肌平面阻滯（ESPB）對乳腺腫物切除術患者術后的鎮痛效果。方法 51例擇期行乳腺腫物切除術的患者， 采用隨機數字表法將患者分為A組（26例）和C組（25例）。A組在術后行超聲引導下T5水平單點單次豎脊肌平面阻滯， C組不實施豎脊肌平面阻滯。比較兩組不同時間[術后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）]的鎮靜評分、疼痛數字評分法（NRS）評分及術后24 h內嗎啡總用量、滿意度、不良反應發生情況。結果 兩組各個時間點鎮靜評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組T1、T2、T3、T4、T5 的NRS評分均低于C組， 差異有統計學意義（P<0.05）。A組術后24 h內嗎啡總用量為（2.2±1.3）mg， 少于C組的（6.5±3.8）mg， 差異有統計學意義（P<0.05）。A組非常滿意度84.0%高于C組的46.2%， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均未發生呼吸抑制、血壓降低、神經損傷等嚴重不良反應。結論 乳腺腫物切除術患者采用豎脊肌平面阻滯可以有效減輕術后疼痛及減少術后嗎啡用藥量， 患者滿意度高， 且未發生明顯不良反應。

【關鍵詞】 乳腺腫物切除術;豎脊肌平面阻滯;超聲引導;術后鎮痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.008

【Abstract】 Objective ? To discuss the analgesic effect of ultrasound-guided erector spinae plane block （ESPB） after breast lumpectomy. Methods ? A total of 51 patients with selective breast lumpectomy were divided into group A （26 cases） and group C （25 cases） by random numerical table. Group A received single point erector spinae plane block at T5 level under the guidance of ultrasound， and group C received no erector spinae plane block. The sedation score， numerical rating score （NRS） score at different time points [2 h after surgery （T1）， 4 h after surgery （T2）， 8 h after surgery （T3）， 12 h after surgery （T4）， 24 h after surgery （T5）]， total dosage of morphine within 24 h after surgery， satisfaction and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results ? There was no statistically significant difference in sedation score at different time points between the two groups （P>0.05）. NRS score at T1， T2， T3， T4 and T5 of group A was lower than those of group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total dosage of morphine within 24 h after surgery of group A was （2.2±1.3） mg， which was less than that of group C （6.5±3.8） mg， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The very satisfaction rate 84.0% of group A was higher than that of group C 46.2%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. No serious adverse reactions such as respiratory depression， blood pressure reduction， and nerve damage occurred in both groups. Conclusion ? Application of erector spinae plane block in patients with breast lumpectomy can effectively reduce postoperative pain and reduce the dosage of postoperative morphine. The patients satisfaction is high and no obvious adverse reactions have occurred.

【Key words】 Breast lumpectomy; Erector spinae plane block; Ultrasound-guided; Postoperative analgesia

乳腺腫物切除手術雖然時間短、創傷小、恢復快， 但仍存在術后傷口疼痛的不良反應[1]。減輕患者術后疼痛不僅可以降低并發癥發生， 而且有助于患者術后恢復。同時也符合快速康復的理念 [2]。術后鎮痛常用藥物為阿片及非甾體類藥物， 其便秘、惡心、嘔吐或者對胃腸道刺激都較明顯。豎脊肌平面阻滯作為外周神經阻滯技術在西方國家已有成熟應用。2016年， Forero等[3]首次報道了豎脊肌平面阻滯術， 將其應用于胸背部神經病理性疼痛的治療， 將0.5%羅哌卡因20 ml注射于豎脊肌深面T5橫突上， 可阻滯同側T3～9脊神經區域， 獲得了良好的效果。本文選取51例擇期行乳腺腫物切除術的患者作為研究對象， 主要探討豎脊肌平面阻滯對乳腺腫物切除術患者術后鎮痛的臨床應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1月～2019年1月本院51例擇期行乳腺腫物切除術的患者作為研究對象， 均經醫院倫理委員會批準， 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級， 年齡20～50歲， 體重45～65 kg。采用隨機數字表法將患者分為A組（26例）和C組（25例）。排除標準：高血壓、糖尿病、冠心病、局部麻醉藥過敏、肥胖[體質量指數（BMI）>30 kg/m2]、穿刺部位感染、凝血功能異常及無法配合使用鎮痛泵者。

1. 2 方法 患者入室后常規開放20G外周靜脈， 行心電、血壓、氧飽和度監測。全身麻醉誘導方案：舒芬太尼0.3 ?g/kg， 丙泊酚1～2 mg/kg靜脈誘導麻醉， 維持腦電雙頻指數（BIS）40～60， 羅庫溴銨（商品名：愛可松）0.3 mg/kg， 置入喉罩。麻醉維持方案：丙泊酚4～6 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.15 mg/（kg·min）泵注， 維持BIS 40～60， 根據手術需要間斷追加羅庫溴銨。術中吸入氧氣濃度為35%～45%， 2 L/min。手術結束前所有患者靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg預防術后惡心嘔吐。

A組在術后行超聲引導下T5水平單點單次豎脊肌平面阻滯， 在B超引導下使用德國寶雅20G 100 mm穿刺針， 在直視下于T5豎脊肌平面阻滯注入20 ml 0.5%羅哌卡因（商品名：耐樂品）， 豎脊肌平面阻滯操作由技術熟練的同一麻醉醫生執行。C組患者不行豎脊肌平面阻滯。患者蘇醒后于單獨的靜脈通道（20G）連接電子自控鎮痛泵行靜脈自控鎮痛（PCIA）， 鎮痛泵配方為1 mg/ml的嗎啡注射液50 ml， 自控給藥劑量（bolus）1 ml， 鎖定間隔時間為5 min， 最大輸注量為6 ml/h， 不設背景輸注量。

1. 3 觀察指標及判定標準

1. 3. 1 不同時間鎮靜評分 記錄患者術后T1、T2、T3、T4、T5的Ramsay鎮靜評分。Ramsay鎮靜評分標準：0分：焦慮、躁動、坐立不安;1分：合作， 定向感強， 安靜;2分：入睡， 可喚醒;3分：入睡， 輕搖肢體， 或輕敲額頭， 或大聲叫可喚醒;4分：入睡， 強刺激可喚醒， 如捏皮膚;5分：入睡， 怎么刺激都喚不醒[4]。如觀察期間患者處于睡眠狀態則不進行Ramsay鎮靜評分， 但要記錄患者該時點狀態。

1. 3. 2 不同時間NRS評分 記錄術后T1、T2、T3、T4、T5的NRS評分， 0為無痛， 10為難以忍受的劇痛[5]。如觀察期間患者處于睡眠狀態則不進行NRS評分， 但要記錄患者該時點狀態。

1. 3. 3 24 h內嗎啡總用量及滿意度評分 滿意度評分采用患者主觀主訴， 1分：不滿意;2分：尚可;3分：滿意;4非常滿意。

1. 3. 4 不良反應發生情況 不良反應主要包括術后頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制（呼吸<10次/min或者血氧飽和度<90%）、血壓下降、神經損傷。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后不同時間鎮靜評分比較 兩組患者T1、T2、T3、T4、T5 鎮靜評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術后不同時間NRS評分比較 A組T1、T2、T3、T4、T5 的NRS評分均低于C組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術后24 h內嗎啡總用量比較 A組術后24 h內嗎啡總用量為（2.2±1.3）mg， 少于C組的（6.5±3.8）mg， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 4 兩組患者的滿意度比較 A組非常滿意度84.0%高于C組的46.2%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1。

2. 5 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均未發生呼吸抑制、血壓降低、神經損傷等嚴重不良反應。見表3。如患者嘔吐則予胃復安10 mg肌內注射。

3 討論

神經阻滯是目前術后鎮痛的重要方法之一。本實驗通過隨機對照的方法， 發現豎脊肌平面阻滯可以為乳腺腫物切除術患者提供良好的術后鎮痛。豎脊肌平面阻滯作為新型軀干神經阻滯技術， 目前主流學者認為其作用原理是將局部麻醉藥物注射于T5橫突上， 局部麻醉藥物可透過肋間內肌和肋間外肌， 經過橫突空阻滯胸脊神經背側支和腹側支的起始部位達到相應鎮痛效果， 甚至有一部分阻滯麻藥可以到達椎旁區域， 達到抑制內臟痛的效果[6]。豎脊肌平面阻滯具有操作簡易且并發癥少等優點， 橫突的超聲圖像容易識別， 且橫突上無重要血管、神經等分布， 故該阻滯很大程度上降低了血腫、神經損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風險[7， 8]。

阿片類藥物是術后鎮痛常用藥物， 研究表明， 術后增加阿片類藥物的用量會導致惡心、嘔吐、嗜睡甚至呼吸抑制等不良反應增加[9]。本研究結果顯示， A組T1、T2、T3、T4、T5 的NRS評分均低于C組， 差異有統計學意義（P<0.05）。A組術后24 h內嗎啡總用量為（2.2±1.3）mg， 少于C組的（6.5±3.8）mg， 差異有統計學意義（P<0.05）。A組非常滿意度84.0%高于C組的46.2%， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均未發生呼吸抑制、血壓降低、神經損傷等嚴重不良反應。

綜上所述， 乳腺腫物切除術患者采用豎脊肌平面阻滯可以有效減輕術后疼痛及減少術后嗎啡用藥量， 患者滿意度高， 且未發生明顯不良反應。

參考文獻

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[收稿日期：2020-03-03]