腹腔鏡手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的臨床分析

李建昌 李思遠 莫介榮

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術治療嗜鉻細胞瘤（PCC）/副神經節瘤（PGL）的診治方法， 經驗總結， 以期為臨床服務。方法 回顧性分析29例在廣東醫科大學附屬醫院泌尿外科住院手術的嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤患者的臨床資料， 所有患者根據術中情況行腫瘤切除或腎上腺全切除術。觀察分析手術結果。結果 29例患者均順利完成手術， 無術中中轉開放。其中1例術中輸血300 ml。術中無嚴重大血管損傷、胃腸道損傷等并發癥。術后病理：27例病理提示嗜鉻細胞瘤（26例為腎上腺嗜鉻細胞瘤， 1例為腹腔嗜鉻細胞瘤）， 2例為副神經節瘤。29例患者隨訪3～18個月， 術前23例有頭痛頭暈等高血壓癥狀者癥狀改善， 患者服用降壓藥種類及者劑量均減少， 仍有部分患者需繼續服用降壓藥。結論 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤患者經充分的術前準備行腹腔鏡切除術安全可行， 術后恢復快。

【關鍵詞】 腎上腺切除術;腹腔鏡;嗜鉻細胞瘤;副神經節瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.015

【Abstract】 Objective ? To investigate the diagnosis and treatment of pheochromocytoma/paraganglioma （PCC/PGL） by laparoscopic surgery， and summarize the experience in order to provide clinical services. Methods ? The clinical data of 29 patients with pheochromocytoma/paraganglioma in urology department of Affiliated Hospital of Guangdong Medical University were analyzed retrospectively. The operation results were observed and analyzed. Results ? All 29 patients successfully completed the surgery， no conversion to open surgery.?1 patient received 300 ml blood transfusion. There was no serious vascular injury， gastrointestinal injury and other complications. Postoperative pathology： 27 cases were pheochromocytoma （26 cases of adrenal pheochromocytoma， 1 case of abdominal pheochromocytoma） and 2 cases were paraganglioma. 29 patients were followed-up for 3-18 months. Before surgery， 23 patients with headache and dizziness and other high blood pressure symptoms improved. The types and doses of antihypertensive drugs were reduced. Some patients still need to continue to take antihypertensive drugs. Conclusion ? Laparoscopic resection is safe and feasible for patients with pheochromocytoma/paraganglioma after sufficient preoperative preparation， with rapid postoperative recovery.

【Key words】 Adrenalectomy; Laparoscopic; Pheochromocytoma; Paraganglioma

嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma， PCC） 起源于腎上腺髓質， 副神經節瘤（paraganglioma， PGL） 起源于腎上腺外交感神經鏈， 前者較常見， 而后者較為少見。目前觀念是嗜鉻細胞瘤特指腎上腺嗜鉻細胞瘤， 而將傳統觀念的腎上腺外或異位嗜鉻細胞瘤統稱為副神經節瘤。國外報道在普通高血壓門診中嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的患病率為0.20%～0.60%， 尸檢中的發現率為0.05%～0.10%， 但目前國內尚缺乏其發病率數據[1]。本研究對2017年1月～2019年12月在本科進行手術的29例經病理證實的嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤患者的診治情況進行回顧性分析， 總結經驗， 以期提高臨床醫師對嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的診斷和治療認識。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取于2017年1月～2019年12月在廣東醫科大學附屬醫院泌尿外科住院手術的29例嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤患者為研究對象， 其中男8例， 女21例;年齡23～78歲， 平均年齡（51.4±14.8）歲;病程0.5～36.0個月， 平均病程（5.6±10.2）個月。23例有頭暈、頭痛等高血壓癥狀或腰腹部不適等局部癥狀， 6例因體檢發現腹膜后腫物但無明顯臨床癥狀。術前均行血、尿、生化檢查、高血壓篩查、皮質醇節律、24 h尿香草扁桃酸（VMA）、17-羥皮質類固醇（17-OH）、17-酮皮質類固醇（17-KS）等定性檢查及CT或者磁共振成像（MRI）定位檢查。

1. 2 術前準備 術前準備主要包括控制血壓及心率、糾正水電解質紊亂。對于術前不能排除嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤患者， 不管是否存在高血壓癥狀， 常規采用α受體阻滯劑來擴張血管控制血壓。一般選用非選擇性α受體阻滯劑酚芐明， 先從20 mg/d開始， 逐漸增加劑量。必要時加用鈣離子拮抗劑如拜新同控制血壓， 心率>90次/min時加用β阻滯劑如倍他樂克控制心率。嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤患者可能需聯合多種降壓藥控制血壓。術前補充鹽水1000～1500 ml， 3～7 d擴容。因為部分血壓正常患者不排除為靜止性嗜鉻細胞瘤， 強調術前需常規服用α受體阻滯劑1～2周。

1. 3 手術方法 全身麻醉（全麻）， 患者健側臥位， 升高腰橋。本組患者多采用后腹腔入路， 但如果腫瘤較大， 或者為異位腫瘤， 則采用經腹腔入路。后腹腔入路一般采用3孔法， 擴張腹膜外空間后， 分別于腋中線髂嵴上、第12肋下、腋前線肋緣下置入套管。分離腹膜外脂肪， 縱行切開腎周筋膜。參考經典三層面分離方法， 分別分離腎周脂肪囊與前腎周筋膜間平面、腎周脂肪囊與后腎周筋膜間平面、腎上腺底部與腎上極脂肪囊間平面。經腹腔入路一般采用3孔或者4孔法， 采用預制切口的開放技術建立觀察孔， 觀察孔一般位于臍水平腹直肌外側緣， 建立氣腹后分別置入Trocar。先切開結腸旁溝處腹膜， 將結腸、胰腺或者十二指腸等腹腔臟器向中線推移。左側需分離顯露左腎靜脈、左腎上腺中央靜脈， 右側需切開下腔靜脈鞘， 沿下腔靜脈向上游離顯露右腎靜脈及右腎上腺中央靜脈。用超聲刀結合吸引器分離， 腎上腺中央靜脈用Hemolok結扎， 根據術中情況行腫瘤切除或者病變側的腎上腺全切除。待腫瘤切除后可擴大觀察孔切口取出標本。

1. 4 術后處理 術后檢測血壓、心率、電解質、皮質醇、促腎上腺皮質激素（ACTH）， 根據血壓調整降壓藥。

2 結果

29例患者均采用腹腔鏡技術順利完成手術， 無術中中轉開放。手術時間90～410 min， 平均手術時間（153.0±85.6） min。術中出血量10～900 ml， 其中1例術中輸血300 ml。29例患者術中均不同程度血壓及心率升高， 術中血壓最高250/130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 術中麻醉師根據血壓及心率調整血管活性藥物。術后常規留置傷口引流管2～4 d， 術后住院4～14 d，?平均（5.1±3.1）d。術中無嚴重大血管損傷、胃腸道損傷等并發癥。術后病理：27例病理提示嗜鉻細胞瘤（26例為腎上腺嗜鉻細胞瘤， 1例為腹腔嗜鉻細胞瘤），?2例為副神經節瘤。29例患者隨訪3～18個月， 術前23例有頭痛頭暈等高血壓癥狀者癥狀改善， 患者服用降壓藥種類及者劑量均減少， 仍有部分患者需繼續服用降壓藥。

3 討論

嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤是屬于疑難復雜的內分泌疾病， 腫瘤可分布于全身交感神經鏈的多個部位。由于腫瘤持續性或陣發性分泌釋放不同比例的腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）， 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤可表現為陣發性高血壓或者持續性高血壓， 或持續性高血壓陣發性發作[1]。其中陣發性高血壓占25.00%～40.00%;持續性高血壓約占50.00%， 此外有少數患者血壓正常。由于腫瘤基因類型的不同， 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤臨床表現有較大差異。有神經纖維瘤病1型（NF1）和RET基因突變的嗜鉻細胞瘤主要分泌E， 有希佩爾-林道綜合征（VHL）、琥珀酸脫氫酶（SDHx）突變的腫瘤則分泌NE為主[2-4]。

術前完善腎上腺腫瘤相關激素及其代謝產物的測定是明確腫瘤性質的重要內容。目前指南推薦的嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤檢測內容包括E、NE及其中間代謝產物甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）和終末代謝產物VMA濃度。MN和NMN合稱MNs， 是E和NE的中間代謝產物， 它們僅在嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤瘤體及腎上腺髓質內代謝生成并以高濃度水平持續存在， 是嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤的特異性標記物[5]。但MNs不是所有醫院均能檢測， 且其檢測受取血后標本是否及時離心等因素影響， 臨床使用受到限制。目前部分商業化的機構可檢測E、NE、多巴胺（DA）、MN、NMN等， 在患者及其家屬同意自費的情況下， 可考慮選擇性做一些檢查以進一步明確診斷。

VMA是內源性兒茶酚胺的主要代謝產物， VMA增高見于嗜鉻細胞瘤、交感神經母細胞瘤、原發性高血壓和甲狀腺功能減退等。VMA檢測國內多采用重氮化對硝苯胺顯色法和分光光度法， 手工方法過程煩瑣、費時費力， 且由于手工操作可能導致誤差， 所以存在一定的假陰性可能。本組29例患者術前均常規檢查24 h VMA、17-OH、17-KS， 其中VMA升高5例， VMA陽性率約17.2%， 陽性率不高， 這可能與腫瘤是否處于活動期、標本留取方式、檢測誤差等因素有關。這個結果提示， VMA目前不是嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤高質量檢查項目[6]， 為術前盡可能明確腫瘤性質， 推薦行MN和NMN檢測。

充分的術前準備是手術安全的基礎和保證。囑患者高鈉飲食及增加液體入量， 可以增加血容量， 減少術后發生嚴重低血壓等情況[7]。常規采用的α受體阻滯劑酚芐明， 可逐漸加量至出現口干、鼻塞等α受體阻斷的不良反應時， 必要時加用鈣離子拮抗劑及β受體阻滯， 在患者血壓基本正常， 心率<90次/min， 四肢末梢皮膚溫暖， 甲床紅潤等循環指標基本恢復即可手術[8]。本組29例患者雖經充分術前準備， 但術中血壓仍有波動， 其中術中血壓最高可達250/130 mm Hg， 所幸經麻醉師控制血壓心率及手術者配合， 手術均順利進行， 術中術后無嚴重并發癥。6例術前無明顯高血壓癥狀， 但術中均有血壓心率不同程度波動， 再次提醒部分患者有靜止性嗜鉻細胞瘤可能， 故術前充分完善檢查明確診斷、術前運用擴血管藥物及為重要。在不能排除嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤情況下， 對于沒有高血壓癥狀的患者， 還是常規采用α受體阻滯劑來進行術前準備。

目前腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術已經成為腎上腺腫瘤切除術的金標準。相比于開放手術， 腹腔鏡手術具有創傷小、術中視野清晰、術中對腫瘤刺激小（術中血壓、心率波動小）、術后恢復快等優點[9]。對于<6 cm的腎上腺腫瘤， 首選經后腹腔入路， 并參考三個解剖層面分離技術[10]， 但本研究結合臨床經驗， 可以先分離第二分離層面即后腎周筋膜和腎周脂肪囊平面， 再分離第一分離層面即前腎周筋膜和腎周脂肪囊間隙， 最后分離腎上腺底部脂肪囊和腎上極。對于較大的或異位腫瘤， 可行經腹腹入路[11-14]。本組29例患者， 雖然部分患者術中血壓波動大， 但在術中盡可能輕柔操作， 可以減少對腫瘤的壓迫， 減輕血壓、心率波動。對于術中血壓波動大、控制困難時， 可先上Hemolok結扎中央靜脈減少血壓波動。

綜上所述， 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤術前完善相關檢查盡可能明確診斷， 術前運用α受體阻滯劑等擴血管藥物， 經充分的術前準備行腹腔鏡切除術安全可行， 術后恢復快。本組患者數量不多， 仍需進一步積累經驗。

參考文獻

[1] 中華醫學會內分泌學分會腎上腺學組. 嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤診斷治療的專家共識. 中華內分泌代謝雜志， 2016， 32（3）：187.

[2] Lenders JWM， Quan YD， Graeme E， et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma： An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism， 2014， 99（6）：1915-1942.

[3] Dénes J， Swords F， Rattenberry E， et al. Heterogeneous genetic background of the association of pheochromocytoma/paraganglioma and pituitary adenoma： results from a large patient cohort. J Clin Endocrinol Metab， 2015， 100（3）：531-541.

[4] Dahia PL. Pheochromocytoma and paraganglioma pathogenesis： learning from genetic heterogeneity. Nat Rev Cancer， 2014， 14（2）：108-119.

[5] 蘇颋為， 王衛慶， 周薇薇， 等. 血漿甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素診斷嗜鉻組織來源腫瘤的意義. 上海交通大學學報（醫學版）， 2010， 30（5）：489-492.

[6] Ioannis I， Thomopoulos C. Addressing delays in the diagnosis of pheochromocytoma/paraganglioma. Expert Review of Endocrinology & Metabolism， 2019， 14（5）：359-363.

[7] 姚陽， 蔣鵬， 周建中， 等. 嗜鉻細胞瘤危象臨床特征分析. 中華內分泌外科雜志， 2019， 13（6）：456-462.

[8] 張羽冠， 汪一， 徐宵寒， 等. 嗜鉻細胞瘤切除術全身麻醉圍術期血流動力學管理. 臨床麻醉學雜志， 2019（8）：818-820.

[9] Matsuda T. Laparoscopic adrenalectomy：the gold standard when performed appropriately. BJU Int， 2017， 119（1）：2-3.

[10] Zhang X， Fu B， Lang B， et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases. J Urol， 2007， 177（4）：1254-1257.

[11] 朱國棟， 湯聰， 宋文斌，等. 腎上腺嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤患者137例手術療效分析. 現代泌尿外科雜志， 2017（8）：36-40.

[12] 文進， 李漢忠， 紀志剛. 35例腎上腺嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤3D腹腔鏡手術分析. 基礎醫學與臨床， 2016， 36（7）：1014-1016.

[13] 李漢忠， 文進， 紀志剛，等.腹腔鏡手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤：附211例報告.協和醫學雜志， 2010（1）：72-76.

[收稿日期：2020-04-15]