富血小板血漿治療糖尿病足難愈性創面的作用研究

楊榮華 阮樹斌 林澤鵬

【摘要】 目的 觀察富血小板血漿（PRP）治療糖尿病足難愈性創面的臨床療效。方法 38例糖尿病足患者， 根據治療方法不同分為實驗組（22例）和對照組（16例）。對照組采用常規方法治療， 實驗組在對照組基礎上聯合PRP治療。比較兩組治療后1、2、3周的創面愈合率、愈合時間、截肢（趾）率及創面復發率。結果 治療后1、2、3周， 實驗組創面愈合率分別為（26.6±5.5）%、（58.4±8.4）%和（93.6±9.2）%， 對照組分別為（21.8±5.7）%、（38.7±6.8）%和（62.5±9.3）%。治療后1周， 兩組創面愈合率比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2、3周， 實驗組創面愈合率顯著高于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。實驗組平均愈合時間（18.2±3.4）d明顯短于對照組的（28.6±6.8）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。實驗組截肢（趾）率為22.7%（5/22）， 明顯低于對照組的56.3%（9/16）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。除3例脫訪（實驗組2個， 對照組1個）， 其余患者隨訪6個月。實驗組復發率為13.6%（3/20）， 明顯低于對照組的46.7%（7/15）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 PRP可以有效的促進糖尿病足難愈性創面的愈合， 縮短住院時間， 降低截肢（趾）率， 減少復發率， 明顯改善患者的生活質量。

【關鍵詞】 糖尿病足;富血小板血漿;難愈性創面

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.017

【Abstract】 Objective ? To observe the clinical efficacy of platelet-rich plasma （PRP） on diabetic foot refractory wounds. Methods ? A total of 38 diabetic foot patients were divided into experimental group （22 cases） and control group （16 cases） by different treatment methods. The control group was treated by conventional therapy， and the experimental group was treated by PRP on the basis of the control group. The wound healing rate 1， 2 and 3 weeks after treatment， healing time， amputation （toe） rate and wound recurrence rate were compared between the two groups. Results ? 1， 2 and 3 weeks after treatment， the wound healing rate of the experimental group were （26.6±5.5）%， （58.4±8.4）% and （93.6±9.2）%， which were （21.8±5.7）%， （38.7±6.8）% and （62.5±9.3）% respectively. 1 week after treatment， there was no statistically significant difference in wound healing rate between the two groups （P>0.05）. 2 and 3 weeks after treatment， the wound healing rate of the experimental group were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The average healing time （18.2±3.4） d of the experimental group was obviously shorter than that of the control group （28.6±6.8） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The amputation （toe） rate of the experimental group was 22.7%（5/22）， which was obviously lower than that of the control group 56.3%（9/16）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Except for 3 patients （2 cases in the experimental group and 1 case in the control group） lost to follow-up， the remaining patients were followed up for 6 months. The recurrence rate of the experimental group was 13.6%（3/20）， which was obviously lower than that of the control group 46.7%（7/15）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? PRP can effectively promote the healing of diabetic foot refractory wounds， shorten the hospitalization time， reduce the amputation （toe） rate， reduce the recurrence rate， and significantly improve the patients quality of life.

【Key words】 Diabetic foot; Platelet-rich plasma; Refrectory wound

糖尿病足難愈性創面是糖尿病后期常見的并發癥之一， 預后較差， 其中約14%～24%的患者需行截肢手術[1]。因此， 糖尿病足在很多國家已經成為了截肢的最主要原因。糖尿病足的治療包括控制血糖、抗感染、營養支持、清創切開引流分等內科治療， 及介入手術、干細胞移植術、清創術等外科治療[2， 3]。但是由于糖尿病足的病因復雜， 發病機制也不完全清晰， 其治療在我國尚無統一標準和合理的規范治療方案， 臨床也很少專門的治療科室。因此對于復雜性、難治性糖尿病足的治療整體水平還非常有限， 導致很多患者無法得到專業、及時、系統、有效的治療， 導致嚴重后果。2018年1月～2019年6月本科開始嘗試采用PRP治療一些嚴重糖尿病足難愈性創面， 取得比較好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年6月入院的38例糖尿病足患者為研究對象， 均符合糖尿病和糖尿病足潰瘍的診斷標準。誘因主要為瘙癢抓傷、剪指甲誤傷、燒燙傷、鞋碼大小不適磨傷、蚊蟲叮咬等。患者均有不同程度的足部和（或）下肢發麻、皮膚發涼、感覺麻木、疼痛、甚至有間歇性跛行。所有患者均經血管彩超或CT血管成像（CTA）和足部X線檢查。根據治療方法不同將其分為實驗組（22例）和對照組（16例）。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①明確診斷糖尿病足潰瘍;②糖尿病足潰瘍Wagner分級為>2級;③未合并其他嚴重臟器并發癥。

1. 2. 2 排除標準 ①合并嚴重血液性疾病者（如嚴重貧血、再生障礙性貧血、血小板功能障礙、急慢性白血病、血小板減少性紫癜）;②接受免疫抑制劑或糖皮質激素治療者;③最近3～6個月內發生嚴重腦血管意外、急性心肌梗死或嚴重心率失常或心力衰竭心功能Ⅲ或Ⅳ級者;④有接受放化療的進展性惡性腫瘤患者。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 對照組 采用常規方法治療。入院后予積極處理原發病和基礎治療， 包括控制血糖、改善微循環、營養神經、糾正貧血、低蛋白血癥等內科對癥治療， 并根據創面細菌培養結果以及全身情況選用敏感抗生素治療。根據傷口大小和深度定期進行局部清創和換藥治療。

1. 3. 2 實驗組 在對照組基礎上聯合PRP治療。待創面壞死組織完全清除干凈、感染控制、肉芽組織生長良好后， 開始應用自體PRP治療。PRP的獲取制作及臨床應用：首先根據創面的大小抽取患者自身血液并將其注入容器中， 采用 Landesberg 法2次離心、200×g離心10 min制作 PRP， 整個操作必須嚴格無菌;取1 ml 1000 U凝血酶與10%的氯化鈣混合制作凝血劑， 按照1 ml∶200 U將PRP和乏血小板血漿（PPP）制成凝膠， 均勻敷貼于糖尿病足創面， PPP覆蓋， 最后再用含銀敷料填塞， 醫用薄膜封閉創面， 靜置3 d。出院后隨訪6個月， 所有患者嚴格控制血糖， 給予低鹽低脂飲食及營養神經支持治療。

1. 4 觀察指標及判定標準 記錄并比較兩組治療前后的創面愈合率、愈合時間、截肢（趾）率及創面復發率。于第1、2、3周使用數碼相機采集圖像， 應用Adobe Photoshop軟件對采集的創面圖像進行統一標準裁， 并用Image J軟件統計未愈合的創面面積。傷口愈合率= （傷口初始面積-測量面積）/傷口初始面積×100%。將創面惡化或潰瘍再發作為糖尿病足復發的評價標準。

1. 5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組創面愈合率比較 治療后1周， 兩組創面愈合率比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2、3周， 實驗組創面愈合率顯著高于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組創面愈合時間比較 治療后1周， 實驗組創緣皮膚收縮明顯， 創面肉芽組織大量增生， 創面開始逐漸縮小， 而對照組傷口濕潤、有滲出， 僅見薄層肉芽;治療后2周， 實驗組傷口開始愈合， 而對照組傷口愈合欠佳。實驗組平均愈合時間（18.2±3.4）d明顯短于對照組的（28.6±6.8）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 兩組截肢（趾）率比較 實驗組5例行截肢（趾）， 包括截趾3例、前足2例， 無大截肢， 截肢（趾）率為22.7%（5/22）。對照組9例行截肢（趾）， 其中截趾5例、前足截肢2例、小腿截肢2例， 截肢（趾）率為56.3%（9/16）。實驗組截肢（趾）率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 4 兩組復發率比較 除3例脫訪（實驗組2個， 對照組1個）， 其余患者隨訪6個月。實驗組3例潰瘍復發， 復發率為13.6%;其中2例原位潰瘍復發， 1例其他部位新發潰瘍。對照組7例潰瘍復發， 復發率為46.7%;其中5例原位潰瘍復發， 2例其他部位新發潰瘍。實驗組復發率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病足是由于糖尿病異常代謝狀態導致外周血管結構異常、下肢神經功能障礙等引起的足部變形、潰瘍形成、創面感染和肢端壞疽的一類疾病的總稱。隨著人們生活質量的不斷提高， 糖尿病患者逐漸越來越多， 糖尿病足發生率也逐漸上升[4]。糖尿病足預后較差， 往往導致截肢（趾）， 嚴重影響患者的生活質量， 給身體和心理帶來了雙重痛苦， 同時給家庭及社會帶來巨大的經濟負擔。目前糖尿病足難愈性創面的治療仍是創面修復領域中亟待解決的難題。因此， 探討更新更好的糖尿病足治療的關鍵技術， 建立規范專業的治療中心， 對提高慢性難愈性創面的診治水平， 盡快消滅難愈性創面、降低截肢（趾）率， 提高患者生活質量、具有重要意義。

最近研究認為糖尿病足創面難愈合主要是慢性創面愈合過程復雜， 研究表明創面局部生長因子數量顯著減少、活性降低或多種因子間網絡調節失控是糖尿病創面愈合困難的重要原因之一[5]。研究表明外源性應用表皮生長因子（EGF）、堿性成纖維細胞因子（BFGF）等生長因子可激活創面失活的巨噬細胞， 同時并釋放更多的轉化生長因子（TGF）、EGF 等生長因子。這些生長因子可直接作用于創面的成纖維細胞和表皮細胞等修復細胞， 從而啟動修復過程[6]。

PRP是通過離心自體全血獲得的高濃度血小板血漿。PRP 凝膠可以防止血小板的流失， 使血小板在局部長時間分泌生長因子。研究表明這些外源性生長因子可以作為趨化劑趨化炎性細胞與組織修復細胞， 為創面殺菌及后期修復創造條件;還可直接作用于修復細胞上的生長因子受體， 通過促分裂效應促進創面修復;同時還可以激活修復細胞生長因子受體的活性， 從而加快信號傳導[5]。此外， 由于 PRP 是來自患者自身， 因此不會有免疫排斥和傳染病的風險， 是臨床上治療慢性難愈合傷口的安全手段。

當然PRP 促進慢性難愈合創面修復的前提條件是徹底外科清創和控制創面感染， 所以必須先準備創面條件。本研究在準備好創面后開始PRP， 依賴PRP中含有高濃度的激活的生長因子加速創面愈合， 由于各生長因子的比例與體內正常生理濃度相近， 能使各生長因子之間發揮最佳的協同作用[6]。同時 PRP 含有大量纖維蛋白， 能為修復細胞提供良好的支架， 可刺激軟組織再生， 促進傷口早期閉合和防止感染[7， 8]。

綜上所述， PRP可以有效的促進糖尿病足創面的愈合， 縮短愈合時間， 降低截肢（趾）率、減少復發率， 明顯改善患者的生活質量， 且手術操作簡單， 是一種新的、有效的治療方式， 可以為防治糖尿病足提供新的思路及方法。當然， 本研究僅就其對糖尿病足的治療效果做了初步探索， 其確切療效仍需要大樣本、長期的臨床研究進一步評價確定。

參考文獻

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[8] Guerreiro JPF， Lima DR， Bordignon G， et al. Platelet-rich plasma （PRP） and tranexamic acid （TXA） applied in total knee arthroplasty. Acta ortopedica brasileira， 2019， 27（5）：248-251.

[收稿日期：2020-03-05]