DRGs醫療保險費用支付方式的發展應用及前景

郭冬冬

摘要 新形勢下，醫療保險改革的發展歷程一直處于比較“頭疼”的階段。其中，醫療管理和費用控制問題就成為了目前形勢下，需要解決的重點與難點。在此內容的基礎上，費用的結算方式，就成為了資源供給的前提。這個時候，就需要在合理建議的基礎上，制定醫療保險辦法，以此來保證科學的醫療保險費用支出，增強精確性，解決不合理問題，提高規范性，確定基本醫療，保證保險的統籌基金可以達到收支平衡的地步。因此，本文首先指出需要探究的問題，結合應用現狀，分析DRGs醫療保險費用支付方式的發展應用前景。

關鍵詞 DRGs;醫療保險;支付方式

一、問題的提出

傳統理念下的醫療保險費用支付方式已經不能適用于現代化的發展，甚至還出現了煩冗而低效，令患者疲憊不堪、叫苦不迭的問題[1]。在信息化的基礎上，DRGs醫療保險費用支付方式不僅可以降低成本還可以建立高效的網絡，縮短患者支付等待的時間，減少對應的費用，改善患者的就醫體驗，向著健康服務水平提升效率。另外，醫療支付的管理還可以影響到醫療服務的質量和數量，推動醫療保險的進一步發展與改革。因此，新的發展形勢下，DRGs醫療保險費用支付方式將如何發展應用，應用前景如何，就成為了目前形勢下需要探究的重點。

二、DRGs醫療保險費用支付方式的發展應用

從現代化的角度看，我國醫療保險相關費用的結算方式可以分為以下幾個類型。第一，按照服務項目付費的方式。此種支付方式，首先在刺激的基礎上，提供過多的醫療服務，費用很難得到控制[2]，并且主要是在增加醫療服務數量的基礎上，提高服務費用;其次會在審核的基礎上，增加管理成本，之后無法從本質上將醫療服務的價格精確地呈現出來;最后，很容易向著高尖精的方向發展，但是容易忽視多發病的防治工作。第二，按照服務單元付費的方式。此種支付方式，首先，支付金額和醫療機構提供服務成正比，很容易刺激醫療機構，分解處方，需要增加前來就診的次數，并增加對應的住院時間;其次，在支付的固定性下，醫療機構很可能會推諉重癥病人，降低必要的醫療服務計劃;最后，經辦機構在獲得相關的費用與服務信息的時候，就會出現一定的困難。第三，按照病種付費的方式。此種支付方式，需要在大量基礎工作的視角上才可以實現。第四，按照人頭付費的方式，此種支付方式，一則可能會誘使醫療服務向著較低的風險實施延伸，出現推諉重癥病人的問題[3];二則不僅會降低醫療服務工作的積極性，還會降低對應的醫療服務質量，與現代化的發展相違背。第五，按照總額付款的方式。此種支付方式，想要在預算制度的基礎上，合理地實施和控制會比較困難的;另外很可能出現誘導醫療機構不合理的問題出現，甚至影響服務的結果;長久下去，不僅會弱化市場，還會影響醫療機構的科學性運行，降低相關人員的積極性與主動性。

從現代化的視角看，傳統理念下的醫療保險費用支付方式存在一定的弊端。在這個時候，不少地區，在醫療保險費用的支付上，實施了有效的創新。例如，上海地區就是把服務項目付費與總量控制的方式有效的結合在一起[4];威海市就是在動態定量限額付費的方式當中，體現現代化的發展理念。不少地區都紛紛開啟了屬于自己地區的醫療保險費用支付方式，并取得了一定的進步，但是還是存在一些醫療管理和費用控制上的問題。

三、DRGs醫療保險費用支付方式的發展應用前景

（一）DRGs的基本內容

從現代化的視角看，DRGs系統呈現到大家的視野當中之后，Bob Fetter等人就在醫療評價的基礎上，構建了一種新興的住院病人病例組合的方式。DRGs主要的思想就是在統一的疾病診斷分類與定額支付的標準下，制定標準化的醫療資源，激勵加大醫療質量管理，降低成本，縮短住院天數，降低對應的治療費用。

（二）國際DRGs的應用現狀

從國際化的視野上看，美國衛生費用從1965年的420億美元，一直提升到1980年的2470億美元[5]，聯邦政府在此問題的基礎上，開始統籌發展，并構建醫療救助制度。隨著醫療費用的不斷提高，政府也需要在科學理論的基礎上，改革傳統的結算方式。在這個時候，DRGs的方式就呈現到了大家的視野當中。根據DRGs屋面的總結報告可以看出，65歲以上的住院率每年可以下降2.5個百分點，縮小對應的時間大約在10～20天左右[6]。接下來，澳大利亞就開始將DRGs項目引入自己的國家當中，與此同時，還在DRGs的基礎上，根據自己的實際情況，構建新型修正方案，并展現了良好的發展效果。在1989年的時候，德國也引入了DRGs技術，不僅縮短了住院時間，并且還可以在時間和費用之間找到科學的平衡點，提高對應的服務質量，加強成本管理。1990的時候，加拿大和法國開始引入DRGs系統，同年北京醫院管理研究所后期逐步演變稱為BJ-DRGs。

（三）DRGs應用效果

從一定的程度上看，DRGs應用與其他的付費方式相比，可以在政府、醫院、患者等多方利益的基礎上，構建一種比較合理的管理方法和質量評價方式。DRGs在應用的時候，一方面可以控制醫療質量與費用處于平衡的狀態;另外一方面還可以在直接有效的基礎上，起到良好的約束性作用，降低對應的成本費用，提升服務的質量，節約有效的衛生資源。從國外的經驗，我國也認識到了基本醫療保險覆蓋率偏低的問題。需要在有效控制費用的基礎上，制定科學的DRGs支付方式，進一步促進醫療事業和保險事業的延伸與發展。首先，使用DRGs方式可以將醫療費用控制在一個合理的范圍內，保證有效資源;其次，DRGs可以提高醫療服務效率，進一步完善成本與經營管理。不僅可以科學地計算和節約醫療費用，還可以縮小住院時間;再次，使用DRGs的方式，可以促成成本核算體系的建立，滿足醫院的服務效益;然后，DRGs的方式還可以為醫院提供醫療質量和病例組合的對比，為以后的發展提供堅實的基礎[7];另外DRGs還可以在信息化的基礎上，加大檔案管理的質量與效率;最后，DRGs可以實現有效的衛生結構評估與調整。

（四）DRGs的發展與應用前景

從DRGs呈現到我國的視野中到應用起來，具有很重要的意義。第一，DRGs的有效應用迎合了醫保機構的需求，全國醫療保險工作座談會成立之后，醫療范圍與重點不斷擴大;第二，行政部門的推動是DRGs應用的動力，像黑龍江等地區，也開始試點實施DRGs;第三，DRGs應用可以為患者提供更多的支持，在標注化的基礎上，解決不少誘導需求的問題;第四，DRGs的應用可以緩解醫患矛盾，解決看病貴、看病難等問題，讓醫院的市場得到發展，降低醫療費用，緩解醫患矛盾，增強管理水平。

四、結語

隨著社會的進步，“互聯網+醫療”觀念的不斷深入，信息化技術構建支付平臺就呈現到了大家的視野當中。這個時候，需要相關的地區和醫療機構，秉承著科學發展觀的主要思想，積極的探索適合我國的DRGs。以此來更好地滿足人民群眾的需求，為社會主義現代化的發展做出更大的貢獻，并在原有的基礎上，解決“看病貴，看病難”等問題，堅定自身的信念，向著科學化的發展，最終實現大家共同的“中國夢”。

（作者單位為臺州市第一人民醫院）

參考文獻

[1] 劉超，李霞，劉卓慧.基于DRGs的城市公立醫院醫療服務質量評價研究[J].宏觀質量研究，2020（02）.

[2] 陳琳，林梅，茅建華，等.醫保定額結算方式對平均住院日的影響[J].東南國防醫藥，2017（01）.

[3] 甘云燕.初探病種按臨床路徑成本核算與價格管理相關性[J].時代金融，2017（30）.

[4] 羅選斌.論醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響[J].管理觀察，2017（07）.

[5] 戴淑杰，王琨，曲建睿，等.公立醫院臨床診療付費模式運行機制探討[J].中國醫院管理，2018（04）.

[6] 劉佳帥，程蘇華.我國實行DRGs付費機制改革初探[J].醫院管理論壇，2018（03）.

[7] 廖進球，聶思痕.基于“醫患同盟”預期的醫療保險費用支付方式改革研究[J].社會保障研究，2017（01）.