手法復位配合內服中藥治療橈骨遠端骨折的經驗總結

王永生 蔣仁偉

摘要：本文總結了筆者使用手法復位配合早期內服桃紅四物湯加減，中晚期內服自擬壯骨接筋湯加減治療橈骨遠端骨折的臨床經驗，旨在為今后橈骨遠端骨折的診療提供新思路，也為中醫藥在骨傷科臨床中的應用提供新方案。

關鍵詞：橈骨遠端骨折;手法復位;桃紅四物湯;壯骨接筋湯

中圖分類號：R274.11??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：2095-5707（2020）04-0055-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.04.014??????? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Clinical Experience of Manual Reduction of Distal Radial Fractures Combined with Oral TCM

WANG Yong-sheng¹， JIANG Ren-wei^2*

（1. Baojia Town Health Center， Dianjiang County， Chongqing 408322， China; 2. Chongqing Traditional Chinese Orthopedic Hospital， Chongqing 400011， China）

Abstract： This article summarized the authors clinical experience in using manual reduction combined with the oral administration of Taohong Siwu Decoction in the early stage and oral administration of self-made Zhuanggu Jiejin Decoction in the mid-to-late stages of treatment of distal radius fractures， with the purpose to provide new ideas for diagnosis and treatment of distal radius fractures and new plans for clinical application of TCM in orthopedics.

Key words： distal radius fractures; manual reduction; Taohong Siwu Decoction; Zhuanggu Jiejin Decoction

橈骨遠端骨折指發生在橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，此處為骨松質與骨密質交界處，為力學薄弱點，上肢骨折常好發于此^[1]。急診骨折中約1/6為橈骨遠端骨折，以骨質疏松的老年人多見，且女性發病率高于男性，與女性絕經后骨量減少、骨質疏松有關^[2]。目前臨床上治療本病主要有手術治療與非手術治療，手術治療以切開復位內固定方法多用，非手術治療以手法復位石膏外固定或小夾板固定多見^[3]。臨床上大多數橈骨遠端骨折移位并不明顯，因此多首選手法復位配合外固定方式，不僅操作簡便，還能有效避免破壞骨折處周圍血管，促進骨折愈合，同時也能減輕患者手術痛苦和經濟負擔^[3]。

1? 對橈骨遠端骨折的中西醫認識

橈骨遠端骨折一般是指患者旋前方肌肉側緣遠部的骨折，在橈骨遠端關節面3 cm以內，急診收治的橈骨遠端骨折患者中，50歲以上女性最常見，骨質疏松患者受低能量外力即可導致橈骨遠端骨折，約5.4%～8.6%的患者伴有急性腕管綜合征^[4]。橈骨遠端腕關節由月骨窩、舟狀骨、舟骨窩等關節組成，與乙狀切跡和尺骨遠端共同形成下尺橈關節，主要由三角纖維軟骨固定，維持下尺橈關節功能。現階段非手術治療包括手法復位配合小夾板或石膏等固定，手術治療有經皮穿針內固定術、切開復位內固定術、髓內釘內固定術、腕關節鏡等治療方法^[4]。

《靈樞·經脈》云“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，《素問·生氣通天論》有“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”，說明祖國傳統醫學認為筋與骨的關系密切，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，則筋骨不健。橈骨遠端骨折患者早期常伴有關節腫脹疼痛等癥狀，為氣血瘀滯，經絡痹阻，《素問·陰陽應象大論》有“形傷腫，氣傷痛”，又有“腫則血不通，不通則痛”，《素問·舉痛論》曰“痛而閉不通矣”，治療上當以活血化瘀通絡為主。而中晚期腫脹較前期減輕，治療上當內外同治，筋骨并重，兼活血化瘀，疏利關節。

2? 對橈骨遠端骨折的治療思路

橈骨遠端骨折患者當先復位，手術治療常有費用高、增加患者痛苦、易感染等風險，因此若患者為非粉碎性骨折或開放性骨折，當首選手法復位，配合小夾板固定。具體操作如下：患者局部麻醉后，取端坐位或仰臥位，一助手固定患者患肢肘關節，另一助手固定患者患肢手掌及拇指，對抗牽引3～5 min，施術者可感受到骨折斷端畸形被矯正或嵌插部位被牽引開。同時，施術者一手固定患肢遠端，一手握患者骨折近端，通過端提、擠壓等手法糾正患者關節畸形，助手保持復位姿勢，施術者行小夾板固定，固定過程中避免小夾板過長過硬、包扎過緊對腕關節活動造成阻礙，影響腕關節及其遠端血供。術后患者使用三角巾固定，使前臂保持彎曲約90°狀態，并復查X線片以確保復位滿意，同時指導患者進行腕關節功能鍛煉。

橈骨遠端骨折患者1～2周內為早期，臨床上常伴有患肢腫脹疼痛的癥狀，治療上除整復骨折斷端外，當以活血化瘀、通絡止痛為重，方選桃紅四物湯加減。桃紅四物湯首見于《醫宗金鑒·婦科心法要訣》，全方由白芍、熟地黃、川芎、當歸、桃仁、紅花組成，有補血活血、調經止痛的功效，既往常用于婦科血瘀疾病，后逐漸成為臨床常用活血化瘀之方。現代藥理研究表明，桃紅四物湯有活血化瘀、調經鎮痛、促進骨折愈合、抗炎、提高免疫力等作用^[5]。白芍、熟地黃、川芎、當歸為四物湯組成，有補血養血之功效，加入活血化瘀之桃仁、活血散瘀止痛之紅花，使全方活血而不破血，養血而不滯血，有補有行，有破有收，六藥同用，共奏行氣活血、祛瘀止痛之效。

3～4周后，患者腫脹疼痛逐漸消失，骨折漸漸愈合，為中期;5～6周后，患者腫脹疼痛基本消失，骨痂形成，為晚期。筆者認為，橈骨遠端骨折患者多伴有骨質疏松癥，肝主筋，腎主骨，肝腎與筋骨關系密切，因此中晚期患者在治療上除注重續筋接骨，也要重視補益肝腎，方用自擬壯骨接筋湯加減，其組成為：桑寄生10 g，骨碎補15 g，補骨脂15 g，土鱉蟲10 g，三棱10 g，莪術10 g，續斷10 g，赤芍10 g，桃仁8 g，當歸10 g，川芎10 g，黃芪8 g，甘草5 g。方中桑寄生、骨碎補、補骨脂共為君藥，可補肝腎、強筋續骨。現代研究表明，桑寄生中含有黃酮、揮發油類化學成分，有抗腫瘤、抗炎鎮痛、保護神經、增強記憶、降血壓、降血糖、降血脂的藥理作用，臨床上常用于骨關節疾病、心腦血管疾病、婦科疾病^[6]。韓曉英等^[7]通過研究認為，骨碎補中的有效成分可促進成骨、破骨過程，其中靶蛋白絲裂原活化蛋白激酶1、絲裂原活化蛋白激酶3、絲裂原活化蛋白激酶14、糖原合成激酶3β及成骨相關信號通路起主要作用;李定等^[8]選用4 mm骨缺損動物模型，應用誘導膜技術觀察骨碎補黃體酮對骨缺損區域血管生長情況與成骨質量的影響，認為骨碎補能有效促進骨缺損區域的血管生長與成骨質量。研究發現，補骨脂提取物補骨脂甲素可促進骨髓間充質干細胞分化為成骨細胞，調整骨代謝，防治骨質疏松^[9]。方中土鱉蟲破血逐瘀、接筋續骨，三棱、莪術破血逐瘀、行氣通絡，續斷補肝腎、強筋骨，四者共為臣藥;赤芍、桃仁活血祛瘀，當歸補血活血，配合黃芪益氣，川芎活血行氣止痛，為佐藥;甘草調和諸藥，共奏續筋接骨、補益肝腎之功。

3? 醫案舉隅

患者，男，63歲，2019年6月8日因“摔傷致右腕關節疼痛腫脹、活動不利2 h”就診。2 h前行走時不慎摔倒，右手掌先著地，當時即感右腕關節疼痛腫脹，伴活動不利，遂至醫院就診。急查右腕關節正側位片示：右橈骨遠端骨折。刻下癥見：右腕關節疼痛腫脹，活動受限，局部瘀斑，右手各指輕微麻木感，皮溫不高，偶感胸悶氣促，余未訴不適，納寐可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦細澀。體格檢查：右腕關節腫脹，“餐叉樣”畸形，局部壓痛、叩擊痛（+），可觸及骨擦感，握力減弱，血運可，視覺模擬評分量表（VAS）評分8分。否認既往其他病史。中醫診斷為骨折，氣滯血瘀型;西醫診斷為右橈骨遠端骨折。治療上予局部麻醉下行手法復位后小夾板固定，中藥予桃紅四物湯加減，白芍10 g，生地黃8 g，川芎10 g，當歸15 g，桃仁15 g，紅花10 g，黃芪10 g，葛根8 g，甘草5 g。上方7劑，每日1劑，水煎，分2次服用;同時囑患者可輕微活動手指。2019年6月16日二診，患者訴右腕關節疼痛減輕，右腕關節稍有腫脹，右手各指偶有麻木感，未訴胸悶氣促，余同初診，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。予患者繼續服用中藥7劑（原方去黃芪，桃仁改為10 g，葛根改為5 g），囑患者可適當握拳。2019年6月24日三診，患者右腕關節腫脹基本消失，無明顯疼痛，握力較前增強，右手各指麻木感消失，余未訴不適，納寐可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。復查右腕關節正側位片示骨折斷端對齊，無明顯錯位嵌插。予自擬壯骨接筋湯加減，桑寄生10 g，骨碎補15 g，補骨脂15 g，土鱉蟲10 g，三棱10 g，莪術10 g，續斷10 g，赤芍10 g，桃仁8 g，當歸10 g，川芎10 g，黃芪12 g，甘草5 g。上方12劑，每日1劑，水煎，分2次服用;囑患者可適當進行功能鍛煉，配合輕微力量訓練。2019年7月7日四診，患者未訴疼痛，右腕關節無腫脹，握力基本正常，余同前，舌淡紅，苔薄黃，脈沉。復查右腕關節正側位片示骨折愈合可，骨折斷端對齊，未見明顯錯位嵌插。更換小夾板固定，患者皮膚無破損、紅腫。守原方，去三棱、莪術，7劑鞏固療效;囑患者可加強力量訓練，以自身承受能力為準。于2019年7月15日，患者來我院復查骨折愈合，拆除夾板固定，局部無畸形，右腕關節、前臂功能基本恢復正常。后電話隨訪，患者未訴不適。

按語：本案例患者以摔傷致右腕關節疼痛腫脹、活動不利2 h為主癥，結合病史、體征及實驗室檢查，診斷為橈骨遠端骨折。初診結合舌苔脈象，辨為氣滯血瘀證，予桃紅四物湯加減，又患者伴有胸悶氣促、右手各指麻木，遂加用黃芪益氣，葛根解肌通陽。二診時患者胸悶氣促感消失，腫脹、麻木感較前減輕，遂去黃芪，減少桃仁、葛根用量。骨折后2周，患者腫脹消失，證屬氣虛血瘀，治療上當標本同治。三診時，患者臨床癥狀進一步減輕，此時需重視壯骨接筋，同時補益肝腎，遂予自擬壯骨接筋湯加減。四診時，患者骨折基本愈合，守原方去三棱、莪術，既可鞏固療效，同時避免破氣行血之功太過。

4? 小結

橈骨遠端骨折若非嚴重粉碎骨折或橈骨遠端關節面破壞，宜首選手法復位配合小夾板固定。早期辨證多屬氣滯血瘀，予桃紅四物湯加減;中晚期多屬氣虛血瘀，予壯骨接筋湯加減。同時治療過程中囑患者適當鍛煉患肢腕關節、手指功能，可有效促進愈合，恢復患肢關節功能，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-16）

（修回日期：2020-01-08;編輯：魏民）

第一作者：王永生，E-mail： 6228998@qq.com

通訊作者：蔣仁偉，E-mail： 309095666@qq.com