腦梗死患者不同時(shí)期的CT上的表現(xiàn)

【中圖分類號(hào)】R197 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-0019-01

在缺血性腦卒中患者中，24h之內(nèi)CT上面是沒有明顯的影像學(xué)表現(xiàn)的，但是做CT的意義是為了排除出血性疾病及其他顱內(nèi)病變，以排除溶栓禁忌癥，腦梗死的CT影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)不同的情況有不同的表現(xiàn)。如果患者起病后，立即進(jìn)行CT檢查，是正常的影像表現(xiàn)。如果患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間較晚，在CT影像上，可表現(xiàn)為低密度灶。如果患者梗死面積較大，出現(xiàn)一側(cè)腦組織向同側(cè)其他部位或?qū)?cè)偏移。腦梗死后的滲血、血腫，在梗塞的基礎(chǔ)上表現(xiàn)混雜，或較大的團(tuán)塊樣的高密度病灶。腦梗死急性期，特別是超急性期表現(xiàn)，可見白色較亮線樣變化，提示大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重血栓;其他變化包括一側(cè)腦組織較飽滿，腦溝、腦回變淺，病變區(qū)顏色變淺，可見皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處變模糊。

根據(jù)發(fā)病時(shí)間腦梗死可分為5期：超急性期（<6 h）、急性期（6 h-3 d）、亞急性期（3 d-10 d）、早期慢性期（10d-1個(gè)月）、晚期慢性期（>1個(gè)月）。起病6 h以內(nèi)的超急性期腦梗死的診斷或提示診斷尤為重要。雖然螺旋CT灌注成像、MRI彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像對(duì)超急性和急性期腦梗死的診斷、治療和預(yù)后有一定的幫助。

腦CT檢查看不到血栓之所在和大小，但能看到因血栓形成 所致的腦梗死病灶之大小及部位。我們知道，CT檢查是用X線做斷層掃描，測(cè)得體內(nèi)不同層 面、不同組織對(duì)X線吸收系數(shù)的信息，通過電子計(jì)算機(jī)處理，并以 圖像顯示出來，以診斷人體內(nèi)部疾病。在顱腦疾病的診斷中，CT 掃描具有無創(chuàng)傷性、高分辨率、定位準(zhǔn)確和迅速.腦血管意外患者一般情況下均需行急診CT平掃，以區(qū)分腦出血及腦梗死，并指導(dǎo)下一步治療，因此CT平掃仍是最常用的顱腦影像學(xué)檢查方法。

下面是腦血栓患者在不同時(shí)期在CT上出現(xiàn)的具體表現(xiàn)：

（1）超急性期：由于基底節(jié)的細(xì)胞毒性水腫所致，此征象說明近端的大腦中動(dòng)脈閉塞使豆紋動(dòng)脈血流受限，可見于梗死發(fā)作1 h之內(nèi)。島葉外側(cè)緣灰白質(zhì)消失的結(jié)果，此區(qū)是由大腦中動(dòng)脈的島段供應(yīng)，對(duì)缺血最為敏感，因?yàn)樗挥谧钸h(yuǎn)端區(qū)域，可以僅見于島葉的前部或后部。腦實(shí)質(zhì)密度降表現(xiàn)為腦灰質(zhì)密度輕度降低，由于超早期梗死病變區(qū)的血管源性水腫比較輕，腦實(shí)質(zhì)密度減低程度較小，因此，在觀察時(shí)要用較窄的窗寬及合適的窗位，且雙側(cè)對(duì)比才能發(fā)現(xiàn)，當(dāng)雙側(cè)相同部位CT值差值1.8 HU以上，在排除其他病變的基礎(chǔ)上，可診斷超急性期腦梗死。腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，可能系腦組織缺血性水腫所致;局部腦組織腫脹：表現(xiàn)為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，即 腦CT掃描顯示有占位效應(yīng)，此征象可在發(fā)病后4?6小時(shí)觀察到。致密動(dòng)脈影：為主要腦動(dòng)脈密度增高影，常見于大腦中動(dòng)脈。

動(dòng)脈閉塞性腦梗死超早期<24小時(shí)，50～60%正常，40-50%可發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)：

①致密動(dòng)脈征：為大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或其他大動(dòng)脈密度增高，CT值77～89Hu（ 42～53Hu ），或大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征;②島帶征：島帶（島葉皮質(zhì)、最外囊、屏狀核）灰白質(zhì)界面消失 ;③豆?fàn)詈溯喞：蛎芏葴p低;④腦回腫脹、腦溝變淺等。

（2）急性期：一般把發(fā)病后頭5天作為急性期。 缺血性腦梗死：在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，多數(shù)病例CT掃描可無異常 改變，少數(shù)可以見到邊界不清的稍低密度區(qū)。24小時(shí)可見到明顯的低 密度區(qū)，其特點(diǎn)是低密度區(qū)的范圍與閉塞血管供血區(qū)相一致，同時(shí)累及 灰質(zhì)與白質(zhì)，多呈基底朝向腦凸面的三角形、楔形或扇形，邊界不清，密 度不均，伴有周邊腦水腫和占位效應(yīng)。急性腦梗死發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)，往往不會(huì)顯示有影像學(xué)改變，如果患者有持續(xù)的神經(jīng)功能缺損體征，例如意識(shí)障礙、語言障礙、面癱、肢體癱等這些癥狀體征，也診斷為急性腦梗塞。24小時(shí)后再做頭顱CT掃描，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者頭顱CT出現(xiàn)點(diǎn)、片狀的低密度影，這就是腦梗塞的影像學(xué)改變。病變區(qū)水份增加在CT圖像上造成兩種效應(yīng)，一是病變區(qū)密度減低，皮質(zhì)和髓質(zhì)缺乏密度差異，早期這種密度減低一般不顯著，多呈楔形，與受累動(dòng)脈的供血范圍一致，邊界模糊;另一是由于水份增加使病變區(qū)體積變大而造成的占位效應(yīng)或腫塊效應(yīng)，輕的表現(xiàn)為病變區(qū)腦組織腫脹，腦溝、腦油消失，重的表現(xiàn)為中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，所謂腦內(nèi)疝，占位效應(yīng)的程度與腦梗塞面積有關(guān)，面積越大，占位效應(yīng)越顯著。上述兩種效應(yīng)一般在發(fā)病后第3～5天達(dá)到極點(diǎn)。 需要指出的是，早期的腦梗塞出現(xiàn)CT上的變化最早需要3～6小時(shí)，晚的要等到24小時(shí)或者更長時(shí)間之后才出現(xiàn)典型表現(xiàn)。如果臨床上有典型的腦梗塞癥狀而CT表現(xiàn)陰性時(shí)，應(yīng)該在短期內(nèi)復(fù)查CT，以免漏診。

（3）亞急性期：指發(fā)病后第6～21天，水腫明顯吸收，占位效應(yīng)減弱或消失。多數(shù)情況下也是低密度，邊界較急性期清楚;但有少數(shù)病人表現(xiàn)等密度病變，不易發(fā)現(xiàn)，即所謂“霧”狀效應(yīng)，原因是病變區(qū)內(nèi)一些密度高低不同的成分混合在一起的平均效應(yīng)（水、類脂質(zhì)等低密度物質(zhì)混合血液、鈣化、鐵質(zhì)等高密度成分）。此時(shí)作增強(qiáng)掃描，非常有助于診斷。注射造影劑以后，典型的腦梗塞表現(xiàn)為腦回樣增強(qiáng)，梗塞區(qū)大腦皮質(zhì)的腦回和基底神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)核團(tuán)增強(qiáng)。局部腦組織腫脹，表現(xiàn)為局部腦組織腦溝變淺、消失，腦組織表面光整，病灶呈扇形或斑片狀。其病理基礎(chǔ)是腦組織水腫形成的占位效應(yīng)，根據(jù)病變部位及大小的不同，可以分別或同時(shí)出現(xiàn)以下征象：①基底池兩側(cè)不對(duì)稱;②局部腦溝消失;③腦室受壓變形，當(dāng)病變位置靠近腦室時(shí)，相鄰的腦室受壓變窄。

（4）慢性期：21天以后，缺血壞死的腦組織被吞噬細(xì)胞清除，遺留含腦脊液的空腔，合并膠質(zhì)增生，病變區(qū)仍為低密度，與腦脊液相似，邊界清楚，但體積縮小，表現(xiàn)為患側(cè)腦室擴(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下腔包括腦裂、溝、池增深增寬，皮質(zhì)萎縮。

（5）腔隙性腦梗塞：多數(shù)位于基底節(jié)或大腦半球深部腦白質(zhì)，病灶大小在1.5cm以下。一般沒有腦室系統(tǒng)受壓移位等占位效應(yīng)。

（6）出血性梗塞：CT表現(xiàn)的特點(diǎn)是低密度梗塞的背景上有散在、不均勻的高密度出血區(qū)。與血腫不同，其密度不如血腫高，亦不如血腫均勻一致。CT腦部檢查應(yīng)呈低密度影。

作者簡介：

曹瑛（1983-）女，漢，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)及骨肌關(guān)節(jié)。