兒童胃腸道移植物抗宿主病的營養(yǎng)及飲食管理策略

習(xí)必鑫 聶弟敏 余文

【摘 ?要】胃腸道移植物抗宿主?。℅I-GVHD）是兒童異基因造血干細(xì)胞移植后（HSCT）嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為吞咽困難，惡心、嘔吐，消化道出血，嚴(yán)重腹瀉、腹痛等癥狀，會導(dǎo)致患兒營養(yǎng)吸收不良、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂及體重下降明顯?，F(xiàn)階段多種免疫抑制藥物可以有效治療GVHD，包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司等，但是對于患兒營養(yǎng)及飲食的臨床管理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且極具挑戰(zhàn)性。本文旨在探討兒童胃腸道移植物抗宿主病的營養(yǎng)及飲食管理策略。

【關(guān)鍵詞】胃腸道移植物抗宿主病;腸外營養(yǎng);飲食管理;兒童

【中圖分類號】R573 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）08-0027-01

一、胃腸道GVHD患兒營養(yǎng)不良的病理機(jī)制

移植物抗宿主病主要是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的嚴(yán)重免疫反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致造血干細(xì)胞移植后患兒器官功能障礙的臨床病理綜合征。然而，胃腸道移植物抗宿主?。℅I-GVHD）是兒童異基因造血干細(xì)胞移植后（HSCT）最具挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥之一，臨床可表現(xiàn)為吞咽困難，頻繁惡心、嘔吐，消化道出血，嚴(yán)重腹瀉、腹痛等癥狀，導(dǎo)致患兒營養(yǎng)吸收不良、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂及體重明顯下降。胃腸道GVHD患兒的腸粘膜組織活檢可以發(fā)現(xiàn)非感染因素導(dǎo)致的上皮細(xì)胞凋亡及脫落。

目前臨床上多種免疫抑制藥物可以有效治療胃腸道GVHD，包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司等，但是對于胃腸道移植物抗宿主病患兒的營養(yǎng)及飲食管理方案仍不明確。一方面，胃腸道移植物抗宿主病往往導(dǎo)致患兒嚴(yán)重腹瀉（>1L/天）、不能耐受口服或腸道內(nèi)營養(yǎng)，甚至需要嚴(yán)格禁食數(shù)周，輔以靜脈高營養(yǎng)支持（TPN），然而長期腸外營養(yǎng)會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括感染、電解質(zhì)紊亂、高血糖、高甘油三酯血癥、肝功能不良等，致使患兒胃腸粘膜萎縮、修復(fù)延遲。另一方面，治療腸道GVHD的免疫抑制藥物，比如糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素等，也會引起明顯的胃腸道粘膜炎，進(jìn)一步加重患兒胃腸道粘膜的損傷。

二、胃腸道GVHD的分級

胃腸道GVHD根據(jù)Glucksberg診斷標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級GI-GVHD，腹瀉量為10～19.9ml/kg/d;Ⅱ級GI-GVHD，腹瀉量為20～30ml/kg/d;Ⅲ級GI-GVHD，腹瀉量為≥30ml/kg/d;Ⅳ級GI-GVHD，腹瀉量為≥30ml/kg/d，重度腹痛，有或無腸梗阻表現(xiàn)。診斷胃腸道GVHD的患兒糞便檢查病毒（微小病毒B19、CMV、EBV等）、細(xì)菌（艱難梭菌等）、真菌及寄生蟲檢查須均為陰性?；純何改c道GVHD評級越高，其相應(yīng)的營養(yǎng)及飲食管理難度越大。

三、胃腸道GVHD的營養(yǎng)及分步飲食管理

（1）、胃腸道GVHD的腸外營養(yǎng)：我們建議所有HSCT患兒胃腸道GVHD一旦確診，均可給予腸外營養(yǎng)（TPN）支持治療。腸外營養(yǎng)支持（TPN）的靜脈營養(yǎng)成分通常包含水溶性維生素、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)等，其中谷氨酰胺尤為重要，常規(guī)劑量為0.3～0.5g/kg/d。非必需氨基酸谷氨酰胺是核苷酸合成的前體，在應(yīng)激和創(chuàng)傷期間，淋巴細(xì)胞和胃腸粘膜細(xì)胞快速分裂，大量消耗谷氨酰胺，因此谷氨酰胺的及時足量補(bǔ)充不僅可以調(diào)節(jié)消化道免疫系統(tǒng)功能，還可以促進(jìn)胃腸道損傷粘膜的修復(fù)，減輕粘膜炎和胃腸道GVHD的嚴(yán)重程度。多項臨床研究證實，谷氨酰胺不僅可以修復(fù)腫瘤患者和造血干細(xì)胞移植患者損傷的胃腸粘膜，還能減少病原微生物移位、阿片類藥物的使用天數(shù)及GVHD發(fā)生的風(fēng)險。此外，每天腹瀉量≥500ml的急性期、胃腸道出血、腸梗阻、重癥胰腺炎、巨細(xì)胞病毒感染性胃腸炎的GI-GVHD患兒，均應(yīng)嚴(yán)格禁食，口服的免疫抑制藥物也需要改為靜脈輸注。

（2）、胃腸道GVHD的分步飲食管理（GVHD飲食）：第一步，以標(biāo)準(zhǔn)小兒腸內(nèi)配方（1～2ml/kg/d）為主食給予患兒最低限度的腸內(nèi)營養(yǎng)（流質(zhì)液體）。標(biāo)準(zhǔn)的兒科腸內(nèi)營養(yǎng)配方奶：熱卡1 kcal/ml，44.4%碳水化合物，11.1%蛋白質(zhì)，44.5%脂肪，滲透壓為273 mosm/L。根據(jù)患兒胃腸道耐受情況，平均間隔1～2天逐漸增加腸內(nèi)配方的劑量，直至患兒耐受的最大量，且不加重胃腸道癥狀（每日腹瀉量和疼痛程度）。第二步，逐漸增加新的輔食（流質(zhì)液體），每次只增加一種，待患兒腸道耐受48小時后再增加第二種。輔食為流質(zhì)液體，包括水粥、稀淀粉粥、清湯、不含谷物和橘子的果汁、米索湯，熱卡50～60 kcal/d，蛋白1～2 g/d，脂肪3～4 g/d，膳食纖維3～4 g/d。如果添加新輔食過程中，患兒腹瀉或疼痛癥狀加重，則立即停止，返回到第一步飲食標(biāo)準(zhǔn)。第三步，半流質(zhì)飲食。輔食仍然每次只新增一種，比如土豆泥、蔬菜泥、水果泥、蔬菜汁、碎面條、豆腐泥，熱卡60～70 kcal/d，蛋白3～5 g/d，脂肪1～2 g/d，膳食纖維1～2 g/d。如果添加新輔食過程中，患兒腹瀉或疼痛癥狀加重，則立即停止，返回到第二步飲食標(biāo)準(zhǔn)。第四步，主食調(diào)整為稀糊狀米粥，輔食則可以逐漸添加雞蛋、軟面包、香蕉、煮熟的蘋果，熱卡70～80 kcal/d，蛋白5～6 g/d，脂肪2～3 g/d，膳食纖維1～2 g/d。如果在調(diào)整主食和輔食的過程中，患兒腹瀉或疼痛癥狀加重，則立即停止，返回到第三步飲食標(biāo)準(zhǔn)。第五步，主食調(diào)整為蒸煮后的米飯，輔食可以逐漸添加低脂肪肌肉、酸奶、食用油（<1g/d）等，熱卡80～100 kcal/d，蛋白7～11 g/d，脂肪5～7 g/d，膳食纖維2～3 g/d。所有食物均需高溫滅菌處理。當(dāng)分步飲食量已達(dá)到患兒所需的能量和營養(yǎng)要求時，即可停止靜脈高營養(yǎng)支持（TPN）。

患兒明確診斷為GI-GVHD時，即可給予患兒腸外營養(yǎng)支持（TPN）+ 低限度的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），這不僅能給患兒提供所需的能量和營養(yǎng)，而且還能保護(hù)胃腸粘膜的完整、防止胃腸道病原體移位，從而加快患兒營養(yǎng)和免疫狀況的恢復(fù)。

四、討論

目前中心靜脈營養(yǎng)支持（TPN）治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于造血干細(xì)胞移植和器官移植的患者， 顯著改善了移植患者的長期生存率。但是長期中心靜脈營養(yǎng)會導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、胰腺消化酶等指標(biāo)異常，甚至引發(fā)病原體感染、胃腸道粘膜萎縮等并發(fā)癥。近些年研究證實，排除胃腸道出血、腸梗阻、重癥胰腺炎、胃腸穿孔及巨細(xì)胞病毒感染性胃腸炎等腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥，腸外中心靜脈營養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)分步飲食能夠更有效的改善營養(yǎng)參數(shù)、降低感染風(fēng)險、縮短GI-GVHD患兒的住院時間。盡管如此，我們?nèi)孕枰M(jìn)行更多的前瞻性研究來評估各種營養(yǎng)元素（包括精氨酸、o-3脂肪酸和核酸等）的臨床價值及潛在的副作用，從而進(jìn)一步完善移植后GI-GVHD患兒營養(yǎng)及飲食管理的有效性和安全性。

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