行數字減影血管造影術并發股神經軸索損傷1例護理

馮素美 顧曉琴

【關鍵詞】數字減影血管造影術;股神經軸索損傷;護理

【中圖分類號】R473 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】672-3783（2020）08-0170-02

數字減影血管造影術（Digital Subtraction Angiography，DSA）是診斷腦血管疾病的“金標準”[1]，可以明確腦卒中病變部位，動態觀察腦血流和側支循環，并可同期完成介入治療，是其他檢查手段如CT、MRI等無法替代的方法。但是DSA屬創傷性操作，且推注大量造影劑，可能出現造影劑過敏，穿刺處皮下血腫、腦血管痙攣等并發癥。本文主要講述行DSA過程中出現股神經軸索損傷的案例及護理。

1 臨床資料

患者女，61歲，于2018年12月初出現頭暈，伴惡心無嘔吐，頭暈與體位變化無關，后因頭暈持續，頭顱磁共振：左側椎動脈末端梭形擴大，予2月13日入神經內科，診斷：后循環缺血。入院神清，四肢肌力正常，主訴：頭暈。為進一步明確病因，予2月22日行DSA檢查。術前常規消毒，術中以Seldinger技術穿刺右側股動脈，分別插管至主動脈弓、雙側頸內動脈椎動脈開口，行造影顯影。術中患者無特殊主訴，術畢拔除導管，同時穿刺處動脈壓迫器壓迫，搬離操作床時訴右下肢無力，查體右下肢肌力下降為3級，右足背動脈搏動正常，余肢體肌力正常。立查頭顱磁共振無異常，無新發腦梗死。制動結束后肌電圖檢查示：右側股神經軸索損害，予地塞米松靜滴抗炎減輕水腫，維生素B1、甲鈷胺營養神經，奧美拉唑護胃治療。2月26日開始每日康復師行手法肌肉關節訓練，并行低頻脈沖電療法配合關節活動。3月10日停用地塞米松，加用強的松口服。3月14日右下肢肌力4級。3月18日右下肢肌力4+級。3月25日停用強的松。4月2日肌電圖示右股神經近段軸索損害明顯好轉，右下肢肌力5-級。予4月25日出院。

2 觀察與護理

2.1 神經軸索定義 有髓神經纖維是由軸索、髓鞘和神經膜組成。神經軸索為神經元的軸突和感覺神經元的長樹突，是神經纖維的一部分，連接神經元，起到神經興奮的傳遞作用。

2.2 病情觀察與護理 （1）術前評估危險因素[2] 詳細詢問并記錄患者基礎病及各種危險因素：高血壓、糖尿病、心肺疾病等。（2）術前準備[1] 飲食宣教：患者清醒，常規不限制飲食。藥物調整：長期服用抗凝藥，先暫停，通常在術前5天左右停用華法林;降糖藥：腎功能正常，術前可不停用二甲雙胍，術后停用后2-3天。評估穿刺肢體：測量雙側大腿腿圍，予標記，觸摸雙足背動脈搏動，予標記。留置淺靜脈針（一般選擇左上肢）。完善檢查：血常規、凝血功能、肝腎功能、頭顱血管造影等檢驗檢查。心理支持：患者稍有緊張，但同意檢查，給予疾病講解和同伴教育，多鼓勵支持。床上訓練：術前2天指導患者練習床上飲水、進食、翻身、排尿排便等。

2.3 術中配合 （1）定位：首選右側股動脈。（2）嚴格消毒穿刺點至會陰部。（3）局部麻醉 利多卡因對皮膚（外口）和股動脈穿刺點（內口）皮下注射局麻。（4）置入導絲和動脈鞘管置鞘，肝素生理鹽水沖洗。（5）密切心電監測、記錄生命體征變化、嚴密觀察意識情況，如10分鐘呼喚病人一次。（6）拔管時，首先對內口進行按壓，后對出口處按壓，應用動脈血管壓迫器，固定牢固。

2.4 術后配合：（1）取平臥位，動脈壓迫器壓迫6-8h，同側肢體制動24h。觸摸雙側足背動脈搏動，每15分鐘1次，持續2h，觀察穿刺點有無出血及血腫，患肢皮膚溫度，顏色和肢體功能情況。（2）嚴密觀察病情 給予心電監護，生命體征、瞳孔、神志、有無頭暈、頭痛、嘔吐、肌力下降等癥狀。（3）短期強化飲水[3] 1、 2、3小時內每小時飲水400-500ml，以后正常飲水，24小時總量不少于2000ml，結合靜脈輸入生理鹽水促進造影劑排出。（4）飲食 術后即可進食，但應避免食用甜湯、雞蛋，以防脹氣。（5）防止腹壓增高動作 如劇烈咳嗽和用力排便等，指導咳嗽時要用雙手加壓動脈穿刺部位，緩解動脈壓力。（6）觀察記錄疼痛的性質、程度、時間、發作規律、伴隨癥狀，必要時遵醫囑給予鎮痛藥，并記錄用藥效果，調整舒適的體位。

2.5 并發癥觀察 （1）穿刺部位出血、血腫形成 是血管內穿刺插管最常見的合并癥，多由于壓迫不當、止血后患肢移動及肝素與抗凝藥物應用引起。有出血或有血腫出現時應及時進行按壓和包扎。（2）高灌注綜合征 對于高度狹窄血管，支架置入后，可能會導致灌注區的急性過度灌注，典型的臨床表現為嚴重的偏頭痛、驚厥及顱內出血，也可出現面部及眼痛、惡心、嘔吐、意識障礙、高血壓及局限性神經體征。控制血壓是預防此綜合征的關鍵，術后必須把血壓控制在120-130∕60-80mmhg ，一旦出現高灌注損傷應及時處理。（3）下肢血栓形成 觀察穿刺下肢足背動脈的搏動情況、有無減弱或消失，腳趾活動情況以及皮膚的溫度和色澤，有無疼痛和感覺障礙。預防措施為每1～2h可進行1次被動肢體按摩，以促進血液循環。當患趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍提示有股動脈栓塞的可能，應及時通知醫生進行處理。（4）腦血管痙攣及腦栓塞 應用預防血管痙攣的藥物、抗凝劑、血管擴張劑等綜合的措施進行預防及治療。（5）肺栓塞 是一種極其嚴重的并發癥與下肢的制動有關，主要預防措施是下肢要盡早被動活動，制動期結束，鼓勵患者小幅度的活動肢體。

2.6 股神經軸索損傷處理 （1）藥物 立即給予激素類藥物消除水腫，減輕神經受壓，口服和靜脈應用營養神經藥物。針對激素的副作用給予預防性應用抑酸護胃藥物。隨著肌力逐漸恢復，激素藥物應逐漸減量，避免立即停藥引起反跳作用。（2）功能鍛煉 安排專業康復師，對患肢進行運動療法，每日兩次，每次20min;低頻脈沖電治療，每天一次，每次20min;針灸、紅外線理療每天一次。鼓勵患者主動活動鍛煉。（3）心理支持 因肢體活動受限，患者在心理上存在焦慮，醫護人員應及時關心，及時尋求最有力的措施進行康復干預。

3 小結

在臨床實際工作中，為腦血管疾病患者行數字減影血管造影術前、術中、術后的治療和護理，醫、護、患應共同分析、全面考慮。DSA檢查屬創傷性操作，有一定的風險。醫護人員應在檢查前充分評估患者的配合度，術前加強飲食、藥物、床上訓練的宣教，積極與患者進行交流溝通，幫助消除緊張、恐懼情緒。術中穿刺時，首先對穿刺部位進行評估，嚴格執行無菌操作規程，密切注意患者癥狀和體征變化，當患者出現肌力下降，立即配合完善磁共振檢查并做好穿刺處壓迫器的有效固定。肢體制動結束，立即完善肌電圖、體表B超檢查，進一步排查肌力下降原因。明確診斷后，加強激素藥物效果觀察和不良反應預防。做好并發癥的觀察，積極指導患者主動、被動鍛煉，同時給予低頻脈沖電刺激的康復干預措施。因為神經軸索損傷恢復較慢，做好疾病指導，細心、耐心、鼓勵患者，樹立信心，增加治療的配合程度，促進肢體功能早日恢復。

參考文獻

[1] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[2] 黃美蘭，姚茹，黨小寧.全程精細化護理聯合水化療法預防糖尿病亞急性期腦梗死患者數字減影全腦血管造影術后對比劑腎病的療效[J].現代中西醫結合雜志，2019，28（34）：3854-3858.

[3] 高瑞雪，李明子.術后不同飲水方法對減輕冠狀動脈介入術后造影劑相關性腎損傷的效果及護理[J].中華護理雜志，2009，44（4）：293-296.