真武湯加減治療水腫1例

黃丹 譚旭宏

【關鍵詞】真武湯;水腫;陽虛

【中圖分類號】R256 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】672-3783（2020）08-0221-01

現代醫學把人體血管外組織間隙有過多的液體積聚使組織發生腫脹者稱為水腫。按發病原因的不同可分為心源性、肝性、腎性、營養不良性、淋巴性、炎性及特發性水腫等[1]。傳統醫學則認為[2]水腫與肺、脾、腎功能失調、膀胱氣化不利相關，多臟聯合作用使體內水液停聚，泛溢肌膚，臨床表現以頭面、眼瞼、四肢，腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證，嚴重者可伴有腹水、胸水等。水腫的病機可分為本虛和標實兩大類，本虛是指肺脾腎虛，標實則為風、濕、痰、瘀等邪氣，它們既是水腫病的病理產物，也是其病理因素，在水腫的發生、發展變化中起重要作用[3]。根據其分型的不同治療方法及臨證方藥亦有所差異，本文介紹真武湯加減治療脾陽虛衰型水腫1例。

病例資料

患者 張某 ?男 48歲 ? 初診：2019年10月20日

主訴：顏面及雙下肢水腫2+月。

現病史：患者自訴于2+月前無明顯誘因出現顏面及雙下肢水腫，畏寒肢冷，小便不利，四肢疼痛沉重，時感腹痛、腹瀉，未予系統診治，自行服用利尿劑后上癥仍反復發作，故今日就診。大便調，小便短赤，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細。

既往史及過敏史：無

診斷：水腫病

辯證：脾陽虛衰 陽虛水泛

治法：健脾溫陽利水

方藥：真武湯加減

炮附子先煎（去皮） 12g ? ? 茯苓 15g ? 白術 10g ? 生姜（切片）9g

白芍10g

5劑 ?水煎服 ?日1劑 ?飯后溫服 ?一日3次

2019年10月25日復診，自訴服藥后感顏面及雙下肢水腫情況較前減輕，腹痛、腹瀉癥狀消失，小便短赤情況有所改善，現感干嘔，余癥狀同前，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細。

處方更改為：炮附子先煎（去皮） 15g ? 茯苓 12g ? ?白術 8g

生姜（切片）9g ?白芍10g 吳茱萸8g ?半夏10g

5劑 ?水煎服 ?日1劑 ?飯后溫服 ?一日3次

2019年10月30日三診 ?自訴服藥后顏面及雙下肢水腫基本消退，四肢疼痛沉重減輕，小便短赤情況明顯改善，偶發干嘔，舌淡胖，無齒痕，苔白，脈沉有力。

因患者總體情況改善，故予散劑治療，以滋鞏固。

處方為：炮附子先煎（去皮） 15g ? 茯苓 10g ? ?白術 8g

生姜（切片）9g ?白芍8g 吳茱萸8g ?半夏6g

諸藥研細末，每服5g，水沖服，日三次

而后隨訪患者自訴上述癥狀消失，精神狀態可。

按語

《靈樞· 水脹》對水腫病的癥狀作了詳細的描述，“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀......以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀。”這使人們對水腫病的認識更加明確和具體化。關于水腫病，《內經》提出：“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”的治療原則，同時提出“腰以上發汗，腰以下利小便”的著名論調，對后世醫家治療水腫影響深遠，且沿用至今。

《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等癥，乃肺、脾、腎三臟相干之病。”可見肺、脾、腎三臟與水腫病的發生密切相關，脾主運化，脾虛推動失司，則水濕不化，腎虛蒸騰氣化失用，則水濕內停，故患者小便短少不利;陽氣具有溫煦之功，若陽氣衰微，可見患者畏寒肢冷;水性趨下，濕性重著，水濕溢于四肢，故四肢疼痛沉重; 若浸漬肌膚，則見四肢、顏面水腫。根據患者舌脈表現，提示陽虛水停之征，故治以溫腎助陽，健脾利水。真武湯源自《傷寒雜病論》，為治療脾腎陽虛，水濕泛溢的基礎方，根據《傷寒論》原文條例第316條，本例患者出現的相關癥狀符合真武湯所主之證，故予選用該方。真武湯雖僅5味藥，但配伍嚴謹，對水腫病的治療意義重大。方中附子為大辛大熱之品，具有溫腎暖脾之功，取其陽氣復，水濕化之意，為君藥;茯苓為臣藥，淡滲利濕以行小便;白術健脾燥濕，佐以生姜，既可增強附子溫陽散寒之效，亦能協同術、苓發散水濕之用;另外，白芍亦為佐藥，其意如下：①利小便以行水氣，②柔肝緩急止痛③防附子燥熱傷陰[4-6]。諸藥相配，一是溫陽、利水并用，標本兼顧;二是滋陰、補陽聯合，剛柔相濟，陰平陽秘[7]。臨床應用宜隨證加減，如本例患者于二診時出現干嘔情況，故加用吳茱萸、半夏以溫胃止嘔，這也體現出中醫辯證論治的一大特點。

真武湯溫補腎陽、健脾利水，主要通過恢復脾腎之陽氣，以還原脾主運化，腎主氣化之功而達運化水濕、利尿消腫之意。故與脾腎陽虛，水濕泛溢，內凌臟腑，外溢肌膚所致相關之證皆可用之[8]。張仲景對此方的應用亦是在把握原則的基礎上靈活應用，我們使用時也不應只拘泥于某一癥狀的臨床表現。有相關研究證實[9]環磷酸腺苷（cAMP）和環磷酸鳥苷（cGMP）含量可作為腎陽虛證的考察標準之一，現代藥理研究表明真武湯在改善腎臟微循環、提高尿量水平及減輕水腫方面具有獨特優勢。由此可見，真武湯在治療水腫中的作用顯而易見，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1] 呂靜，龐立健.中醫對腎性水腫的認識[J].吉林中醫藥，2008，28（2）：82-83.

[2] 吳勉華，王新月.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版 社.2012.

[3] 安洪鈺.簡析中醫對水腫患者的診療[J].中國保健營養，2016，26（24）：316-316.

[4] 林思煒，梁北南，陳麗霞等.真武湯加減治療心腎陽虛型慢性心力衰竭50例[J].實用醫學雜志，2016，32（1）：140-142.

[5] 歐陽秋芳，黃子揚，趙紅佳等.真武湯對心腎綜合征患者腎微循環及腎功能的影響[J].中西醫結合腦血管病雜志，2012，10（1）：27-29.

[6] 任雁文.真武湯治療水腫30例探討[J].中國保健營養（下旬刊），2013，23（11）：6481-6482.

[7] 曲燕，尹小星，滕國華等.真武湯加減治療心力衰竭淺識[J].實用中醫內科雜志，2011，25（5）：57-58。

[8] 張大成.真武湯臨床應用及體會[J].國際中醫中藥雜志，2015，（11）：1045-1046.

[9] 楊夢琳. 從HPA、HPT軸探討金匱腎氣丸與六味地黃丸補腎作用機制的差異[D].湖南中醫藥大學，2016.

作者簡介

黃丹（1993-）女，彝，貴州，碩士研究生，研究方向，中西醫結合危重病。

通訊作者

譚旭宏（1970-）女，漢，貴州，主任醫師，碩士，研究方向：重癥醫學。