新冠肺炎疫情下病案管理的幾點思考

【中圖分類號】D61 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】672-3783（2020）08-0253-02

2019年12月以來，湖北武漢首先通報新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情，在短短2個多月時間內迅速爆發累及全球200多個國家，該病作為急性呼吸道傳染病被我國納入《中華人民共和國傳染病法》規定的乙類傳染病按甲類傳染病管理。在這特殊時期，病案管理人除配合做好緊張的疫情防控工作外，如何做好住院病案管理，防止疫情在院內擴散，保證病案管理質量及病案管理人健康為當前病案管理科關注的重點！

1 病案管理質量及傳染病流行病學概述

1.1病案質量：病案信息學上明確病案質量包括病案管理質量和病案書寫質量.

病案管理質量：指病案從建立、形成、歸檔到利用等一系列環節按照各項工作預定標準和要求需要達到的程度。[1]是病案管理專業人員依法對病案管理結果的評價，包括出院病案回收率、歸檔正確率、疾病分類編碼正確率、病案使用率等，反映病案信息管理水平。

1.2、新冠肺炎流行病學特點：[2]

1.2.1傳染源：新冠肺炎患者以及無癥狀感染者

1.2.2傳播途徑：主要是呼吸道飛沫及密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間處于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能;

1.2.3易感人群：人群普遍易感。

2 新冠肺炎疫情下我院病案管理特點

我院是一所三級甲等綜合醫院，擁有開放床位2500張，年住院患者達9萬多人次。本次疫情爆發以來，我院作為本市唯一一所定點收治新冠肺炎的醫院，截止發稿為止，共收治確診病例9例，疑似病例1例，醫學觀察病例236例.;至3月底所有患者均臨床治愈出院，達到了零死亡率，醫務人員零感染率的目標要求！為了實現這一目標病案管理人在疫情發生后采取措施如下：

2.1及時制定應急預案及優化工作流程：一月中旬由醫院質控科（病案室）牽頭成立由科長負責，全體病案室人以及院感專家組成的病案管理應急小組。及時修訂病案管理規章制度及工作流程;病案室區域按傳染病防治標準劃分三個管理區，加強環境及人員管理;增加個人防范及病歷安全防范崗，加強病案消毒處理防止院內感染。

2.2加強培訓：尤其對重點崗位如病歷收集、病歷復印窗口工作人員重點、反復培訓，使其掌握新冠肺炎的預防知識、方法和技能，做到正確防護！每次培訓后均嚴格考核，要求人人必須達到80分以上方能通過考核！

2.3強化崗位職責：我院從2016年開始使用數據化病案管理病案，接觸紙質病歷環節明顯減少，雖然大大減少了接觸紙質病案感染的風險，但這次疫情來勢兇猛，容不得半點疏忽，因此病案應急小組及時調整工作流程，把個人防護提到首位：（1）疫情防護：加強個人防護，負責防護物資請領等;（2）加強院內感染控制：收回病案室的紙質病歷均需采用過氧乙酸熏蒸進行二次消毒方可進入下一病案管理流程環節;（3）病案庫房采用的人機共存紫外線消毒機消毒至少每天1小時，（4）增加科室辦公物品及環境的消毒工作：采用0.2%-0.5%過氧乙酸水溶液對辦公區域地面、門窗、墻壁進行每天2次消殺，500mg/L含氯消毒劑對辦公室物品表面進行每天一次的擦拭以確保病案管理人健康。

2.4實時做好病案信息維護，保證報表的準確性：病案信息利用是病案管理核心組成部分。首頁數據填寫質量直接影響數據應用，因此疫情期間，我院數次根據國家、省市要求對新冠肺炎相關疾病編碼進行學習討論，最后于3月初根據國衛醫函【2020】58號文件精神及四川省醫院協會文件川醫協發【2020】11號文件，[3]以及四川省醫院協會病案管理分會2020年3月10日網絡線上培訓《新冠肺炎的病案管理防控要點及ICD編碼解析》，結合我院實際，對新冠肺炎編碼進行總結以保證首頁填寫質量。我院采用編碼有

2.4.1新型冠狀病毒肺炎：U07.100x001

2.4.1.1妊娠合并新型冠狀病毒肺炎

主要診斷編碼：U07.100x001

其他診斷編碼：妊娠期：O98.500產褥期：O88.201（產科肺栓塞）：

2.4.1.2新生兒新型冠狀病毒肺炎

主要診斷編碼：U07.100x001

2.4.2新型冠狀病毒感染：U07.100x002

2.4.3新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例：U07.100x003

2.4.4新型冠狀病毒肺炎疑似病例：Z03.800x001

2.4.4.1以新冠疑似入院，最后排除新冠，以確診疾病（癥狀）為主診，附加編碼Z03.800x001

2.4.4.2以疑似病例入院，懷疑新冠也懷疑其他疾病，最后排除新型冠狀病毒感染，以確診疾病（癥狀）為主診，附加編碼Z03.800x001

2.4.4.3妊娠合并疑似新型冠狀病毒感染，按編碼原則優先編碼

主要編碼：O98.500（其他病毒性疾病，并發于妊娠、分娩和產褥期）

附加編碼：Z03.800x001（新型冠狀病毒疑似病例）

2.4.5未達到疑似病例診斷標準的觀察病例：Z20.800、接觸和暴露于其他傳染病

Z11.500其他病毒性疾病的特殊篩查（我院無此類病例）

2.4.6新冠病人出院后的隔離觀察或有流行病學史需要隔離觀察編碼：Z29.000（隔離）

3結果

我國病案管理工作隨著醫保DRG支付改革、二級、三級公立醫院績效考核、以及醫院精細化管理工作的推進，目前又達到了新的高度。因此保證疫情期間病案管理質量及病案管理人員健康是當前兩大任務。此次疫情中管理體會如下：

3.1及時完善的應急預案是保證病案管理質量的關鍵。疫情發生后，我院第一時間成立了由院長掛帥的新冠肺炎疫情領導小組，下設不同專業管理小組，專門針對各專業特點制定相應制度、工作流程、崗位職責等，并且必須達到醫務人員零感染率的目標要求！

3.2政令暢通是打贏這場戰役的保證。在這場疫情戰役中，全社會各級各類人員齊心協力，攻堅破難，堅決貫徹執行國家、省市及醫院的各項制度、規定，身先力行，經過2個多月的共同努力終于取得了預期效果！

3.3崗位職責的貫徹落實是實現管理目標的前提。強化自己的主人翁意識，加強培訓，掌握新冠肺炎相關知識及技能，各盡其責，團結協作，是此次實現管理目標的前提。

3.4病案管理薄弱環節--院內感染，在這場疫情中如果管理不到位將導致嚴重后果！感受最深的是病案消毒管理存在的漏洞，因為病案來源于各臨床科室，對各類接觸病案人員存在潛在感染的危險，而病案室的院內感染管理常被忽視。主要表現在：未對出科病歷進行終末消毒處理;主管部門對病案消毒必須達到的指標無明確要求;病案管理人員對病案的院內感染控制和防范意識不強。因此醫院及時指派院感專家加強病案室院內感染管控，科室及時增加個人防范及病歷安全防范崗，加強病案消毒處理防止院內感染。杜絕了嚴重后果的發生。

總之希望這次疫情過后，大家都能夠清晰認識到，對于任何部門來說，完備、高效的制度、機制與措施，不應該只出現在“戰時”，更不應該只是“應急。將應急“狀態”變為“常態”，有備而無患，防患于未然，才是保證醫療服務優質、高效的長久之計。[4]

參考文獻

[1] 劉愛民 .病案信息學.北京.人民衛生出版社.2017年10月第2版第6次印刷.238頁.

[2] 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）.國家中醫藥管理局. 國衛辦醫函【2020】184號.

[3] 四川省新型冠狀病毒疫情防控期間病案管理工作指導意見 .四川省醫院協會文件川醫協發【2020】11號文件.

[4] 南一琑.完備高效的“應急機制”，不應只出現在“戰時”.艾登病案.2020年2月11日.

作者簡介：

韓宗英（1967-）女，漢族，四川自貢，本科，四川省醫院協會病案管理會理事，自貢市病案質量專委會委員，自貢市第一人民醫院質控科副主任護師.