新冠肺炎疫情下病案管理的幾點(diǎn)思考

【中圖分類號(hào)】D61 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0253-02

2019年12月以來，湖北武漢首先通報(bào)新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情，在短短2個(gè)多月時(shí)間內(nèi)迅速爆發(fā)累及全球200多個(gè)國家，該病作為急性呼吸道傳染病被我國納入《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定的乙類傳染病按甲類傳染病管理。在這特殊時(shí)期，病案管理人除配合做好緊張的疫情防控工作外，如何做好住院病案管理，防止疫情在院內(nèi)擴(kuò)散，保證病案管理質(zhì)量及病案管理人健康為當(dāng)前病案管理科關(guān)注的重點(diǎn)！

1 病案管理質(zhì)量及傳染病流行病學(xué)概述

1.1病案質(zhì)量：病案信息學(xué)上明確病案質(zhì)量包括病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量.

病案管理質(zhì)量：指病案從建立、形成、歸檔到利用等一系列環(huán)節(jié)按照各項(xiàng)工作預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)和要求需要達(dá)到的程度。[1]是病案管理專業(yè)人員依法對(duì)病案管理結(jié)果的評(píng)價(jià)，包括出院病案回收率、歸檔正確率、疾病分類編碼正確率、病案使用率等，反映病案信息管理水平。

1.2、新冠肺炎流行病學(xué)特點(diǎn)：[2]

1.2.1傳染源：新冠肺炎患者以及無癥狀感染者

1.2.2傳播途徑：主要是呼吸道飛沫及密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間處于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能;

1.2.3易感人群：人群普遍易感。

2 新冠肺炎疫情下我院病案管理特點(diǎn)

我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，擁有開放床位2500張，年住院患者達(dá)9萬多人次。本次疫情爆發(fā)以來，我院作為本市唯一一所定點(diǎn)收治新冠肺炎的醫(yī)院，截止發(fā)稿為止，共收治確診病例9例，疑似病例1例，醫(yī)學(xué)觀察病例236例.;至3月底所有患者均臨床治愈出院，達(dá)到了零死亡率，醫(yī)務(wù)人員零感染率的目標(biāo)要求！為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)病案管理人在疫情發(fā)生后采取措施如下：

2.1及時(shí)制定應(yīng)急預(yù)案及優(yōu)化工作流程：一月中旬由醫(yī)院質(zhì)控科（病案室）牽頭成立由科長(zhǎng)負(fù)責(zé)，全體病案室人以及院感專家組成的病案管理應(yīng)急小組。及時(shí)修訂病案管理規(guī)章制度及工作流程;病案室區(qū)域按傳染病防治標(biāo)準(zhǔn)劃分三個(gè)管理區(qū)，加強(qiáng)環(huán)境及人員管理;增加個(gè)人防范及病歷安全防范崗，加強(qiáng)病案消毒處理防止院內(nèi)感染。

2.2加強(qiáng)培訓(xùn)：尤其對(duì)重點(diǎn)崗位如病歷收集、病歷復(fù)印窗口工作人員重點(diǎn)、反復(fù)培訓(xùn)，使其掌握新冠肺炎的預(yù)防知識(shí)、方法和技能，做到正確防護(hù)！每次培訓(xùn)后均嚴(yán)格考核，要求人人必須達(dá)到80分以上方能通過考核！

2.3強(qiáng)化崗位職責(zé)：我院從2016年開始使用數(shù)據(jù)化病案管理病案，接觸紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)明顯減少，雖然大大減少了接觸紙質(zhì)病案感染的風(fēng)險(xiǎn)，但這次疫情來勢(shì)兇猛，容不得半點(diǎn)疏忽，因此病案應(yīng)急小組及時(shí)調(diào)整工作流程，把個(gè)人防護(hù)提到首位：（1）疫情防護(hù)：加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，負(fù)責(zé)防護(hù)物資請(qǐng)領(lǐng)等;（2）加強(qiáng)院內(nèi)感染控制：收回病案室的紙質(zhì)病歷均需采用過氧乙酸熏蒸進(jìn)行二次消毒方可進(jìn)入下一病案管理流程環(huán)節(jié);（3）病案庫房采用的人機(jī)共存紫外線消毒機(jī)消毒至少每天1小時(shí)，（4）增加科室辦公物品及環(huán)境的消毒工作：采用0.2%-0.5%過氧乙酸水溶液對(duì)辦公區(qū)域地面、門窗、墻壁進(jìn)行每天2次消殺，500mg/L含氯消毒劑對(duì)辦公室物品表面進(jìn)行每天一次的擦拭以確保病案管理人健康。

2.4實(shí)時(shí)做好病案信息維護(hù)，保證報(bào)表的準(zhǔn)確性：病案信息利用是病案管理核心組成部分。首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量直接影響數(shù)據(jù)應(yīng)用，因此疫情期間，我院數(shù)次根據(jù)國家、省市要求對(duì)新冠肺炎相關(guān)疾病編碼進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，最后于3月初根據(jù)國衛(wèi)醫(yī)函【2020】58號(hào)文件精神及四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)文件川醫(yī)協(xié)發(fā)【2020】11號(hào)文件，[3]以及四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理分會(huì)2020年3月10日網(wǎng)絡(luò)線上培訓(xùn)《新冠肺炎的病案管理防控要點(diǎn)及ICD編碼解析》，結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)新冠肺炎編碼進(jìn)行總結(jié)以保證首頁填寫質(zhì)量。我院采用編碼有

2.4.1新型冠狀病毒肺炎：U07.100x001

2.4.1.1妊娠合并新型冠狀病毒肺炎

主要診斷編碼：U07.100x001

其他診斷編碼：妊娠期：O98.500產(chǎn)褥期：O88.201（產(chǎn)科肺栓塞）：

2.4.1.2新生兒新型冠狀病毒肺炎

主要診斷編碼：U07.100x001

2.4.2新型冠狀病毒感染：U07.100x002

2.4.3新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例：U07.100x003

2.4.4新型冠狀病毒肺炎疑似病例：Z03.800x001

2.4.4.1以新冠疑似入院，最后排除新冠，以確診疾病（癥狀）為主診，附加編碼Z03.800x001

2.4.4.2以疑似病例入院，懷疑新冠也懷疑其他疾病，最后排除新型冠狀病毒感染，以確診疾病（癥狀）為主診，附加編碼Z03.800x001

2.4.4.3妊娠合并疑似新型冠狀病毒感染，按編碼原則優(yōu)先編碼

主要編碼：O98.500（其他病毒性疾病，并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期）

附加編碼：Z03.800x001（新型冠狀病毒疑似病例）

2.4.5未達(dá)到疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)的觀察病例：Z20.800、接觸和暴露于其他傳染病

Z11.500其他病毒性疾病的特殊篩查（我院無此類病例）

2.4.6新冠病人出院后的隔離觀察或有流行病學(xué)史需要隔離觀察編碼：Z29.000（隔離）

3結(jié)果

我國病案管理工作隨著醫(yī)保DRG支付改革、二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、以及醫(yī)院精細(xì)化管理工作的推進(jìn)，目前又達(dá)到了新的高度。因此保證疫情期間病案管理質(zhì)量及病案管理人員健康是當(dāng)前兩大任務(wù)。此次疫情中管理體會(huì)如下：

3.1及時(shí)完善的應(yīng)急預(yù)案是保證病案管理質(zhì)量的關(guān)鍵。疫情發(fā)生后，我院第一時(shí)間成立了由院長(zhǎng)掛帥的新冠肺炎疫情領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)不同專業(yè)管理小組，專門針對(duì)各專業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)制度、工作流程、崗位職責(zé)等，并且必須達(dá)到醫(yī)務(wù)人員零感染率的目標(biāo)要求！

3.2政令暢通是打贏這場(chǎng)戰(zhàn)役的保證。在這場(chǎng)疫情戰(zhàn)役中，全社會(huì)各級(jí)各類人員齊心協(xié)力，攻堅(jiān)破難，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行國家、省市及醫(yī)院的各項(xiàng)制度、規(guī)定，身先力行，經(jīng)過2個(gè)多月的共同努力終于取得了預(yù)期效果！

3.3崗位職責(zé)的貫徹落實(shí)是實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的前提。強(qiáng)化自己的主人翁意識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)，掌握新冠肺炎相關(guān)知識(shí)及技能，各盡其責(zé)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，是此次實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的前提。

3.4病案管理薄弱環(huán)節(jié)--院內(nèi)感染，在這場(chǎng)疫情中如果管理不到位將導(dǎo)致嚴(yán)重后果！感受最深的是病案消毒管理存在的漏洞，因?yàn)椴“竵碓从诟髋R床科室，對(duì)各類接觸病案人員存在潛在感染的危險(xiǎn)，而病案室的院內(nèi)感染管理常被忽視。主要表現(xiàn)在：未對(duì)出科病歷進(jìn)行終末消毒處理;主管部門對(duì)病案消毒必須達(dá)到的指標(biāo)無明確要求;病案管理人員對(duì)病案的院內(nèi)感染控制和防范意識(shí)不強(qiáng)。因此醫(yī)院及時(shí)指派院感專家加強(qiáng)病案室院內(nèi)感染管控，科室及時(shí)增加個(gè)人防范及病歷安全防范崗，加強(qiáng)病案消毒處理防止院內(nèi)感染。杜絕了嚴(yán)重后果的發(fā)生。

總之希望這次疫情過后，大家都能夠清晰認(rèn)識(shí)到，對(duì)于任何部門來說，完備、高效的制度、機(jī)制與措施，不應(yīng)該只出現(xiàn)在“戰(zhàn)時(shí)”，更不應(yīng)該只是“應(yīng)急。將應(yīng)急“狀態(tài)”變?yōu)椤俺B(tài)”，有備而無患，防患于未然，才是保證醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效的長(zhǎng)久之計(jì)。[4]

參考文獻(xiàn)

[1] 劉愛民 .病案信息學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社.2017年10月第2版第6次印刷.238頁.

[2] 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）.國家中醫(yī)藥管理局. 國衛(wèi)辦醫(yī)函【2020】184號(hào).

[3] 四川省新型冠狀病毒疫情防控期間病案管理工作指導(dǎo)意見 .四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)文件川醫(yī)協(xié)發(fā)【2020】11號(hào)文件.

[4] 南一琑.完備高效的“應(yīng)急機(jī)制”，不應(yīng)只出現(xiàn)在“戰(zhàn)時(shí)”.艾登病案.2020年2月11日.

作者簡(jiǎn)介：

韓宗英（1967-）女，漢族，四川自貢，本科，四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理會(huì)理事，自貢市病案質(zhì)量專委會(huì)委員，自貢市第一人民醫(yī)院質(zhì)控科副主任護(hù)師.