椎板復位椎管重建術在椎管內占位性病變手術中13例應用體會

米山 牟壯 趙晨 朱健 王偉君 宋繼偉

【關鍵詞】椎管內占位 ;椎板復位; 椎管重建

【中圖分類號】R738【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0269-02

椎管內占位多為原發性腫瘤，少部分還包括先天性疾病等，手術通常是治療的首選方式，目前多采用后正中入路。傳統手術為切除棘突、椎板以充分暴露病變，術后逐層縫合肌肉層及深淺筋膜，但因局部棘突、椎板已切除，破壞了脊柱正常生理結構，尤其是切除多節段椎板后，對脊柱穩定性的影響更為明顯，易發生椎體滑脫、脊柱后突及脊柱側彎等脊柱不穩現象，同時，因無椎板保護而增加術后脊髓外傷及局部皮下瘢痕愈合受壓風險，導致術后出現新的神經癥狀1。我們術前切開椎板棘突復合體，將其作為一個整體取出，待椎管內手術結束后，應用雙孔連接片固定椎板兩側，重建椎管以達到解剖復位。隨診半年，取得了良好的效果，現報道如下：

1 臨床資料和方法：

1.1一般資料：收集我院2017年至2019年收治的椎管內占位性病變手術患者13例，其中男8例，女5例;年齡32～63（45.5±5.2）歲，病程3～20（6～12）個月;術后病理回報：神經鞘瘤7例，脊膜瘤4例，髓內膠質瘤2例;侵及椎管節段數量：單個椎體9例，兩椎體以上4例。患者術前均有不同程度的脊髓和神經根壓迫癥狀，所有患者均經MRI檢查確診，無手術禁忌癥。

1.2手術方法： 患者全麻穩定后取側俯臥位，以病變所在椎管節段為中心做后正中直切口，保留棘上韌帶，沿棘突向兩側剝離筋膜和肌肉組織直達關節突。顯露病變節段的椎板和棘突，離斷相應椎板兩端的棘間韌帶，骨板鉗略擴大椎板間隙，剪開部分黃韌帶，置入銑刀刀頭，略向外側提拉銑刀，切斷相應節段的椎板，保留其下方的黃韌帶，并注意保留對側的關節突。神經剝離子撬開椎板，剪斷其下方殘存的黃韌帶。這一步應在顯微鏡下小心進行，防止過深傷及脊髓。將取下的椎板交由洗手護士保管，待椎管內手術結束后將其回置原處，以雙孔連接片及自攻鈦釘固定椎板的兩側，連接片彎成適當角度，保證回置椎板的穩定，且無椎管狹窄。兩側鈦釘固定牢固、對稱，保證每一節椎板有2 枚以上連接片。嚴密縫合棘突旁肌群、腰背筋膜、皮下層、皮膚。

1.3術后觀察指標：病變切除情況：手術前后MRI 評價; 椎板復位情況及骨性融合情況：術后半年隨訪的X 線及MRI 檢查，手術前后椎管矢狀內徑變化; 脊柱穩定性： 依據術后隨診的影像學檢查結果確定，術區生理彎曲消失或反突就認為是脊柱不穩。

2 結果

2.1. 病變切除情況：全切除11例，次全切除2例。所有患者術后癥狀均有不同程度改善。術后均為出現再出血，腦脊液漏，感染等并發癥。

2.2 椎板復位及融合情況：術后2～7天復查X線，MRI證實椎板復位成功，回置的椎板對位良好，術后MRI矢狀位檢查顯示內徑較術前增加1～3mm，平均2.5mm。術后半年復查顯示回置的椎板愈合良好，無塌陷，椎管未見狹窄。

2.3 脊柱穩定性：13例病例術后半年復查未見生理彎曲消失或反突。

3 討論

傳統的椎管腫瘤手術中需切除相應椎板、棘突，以達到充分暴露病變組織及術后減壓的目的，便于手術操作，但卻破壞了椎管的完整性，影響術后脊柱的穩定性，從而引發術后脊柱前突或后突、脊柱側彎、椎體滑脫等并發癥2。而且，術后肌肉創面易形成瘢痕結塊，與術區硬脊膜和神經根相互粘連、牽拉，產生新的壓迫癥狀。卞留貫等3建議椎管手術結束后需行椎管重建以保證脊椎的總體穩定性。他們認為椎管中后部結構的切除破壞與脊柱前屈不穩定相關，導致脊柱總體穩定性的明顯減弱。 因此他們提出經單側半椎板顯微切除椎管內腫瘤的方式來保證椎管中后部的穩定。

單側半椎板切除術是通過盡可能小的骨窗切除椎管內病變，達到減少手術創傷，降低術后脊柱不穩的目的。但該術式的適應征常常因為操作空間有限，增加手術的難度和脊髓損傷的風險，因而限制了其應用4。同樣，開門式椎管成形術由于不取下椎板，對門軸側病變無法顯露，不利于手術操作亦限制了其應用5。

我們利用雙孔連接片和自攻鈦釘固定回置的椎板，即達到了手術過程中充分顯露椎管的目的，又保留了脊柱后部解剖結構的完整性，使脊髓及神經根得到了骨性保護，減少了遠期并發癥。我們隨診本組病例半年發現，二孔連接片固定椎板未發生遠期并發癥。手術過程中我們使回置的椎板貼近一側，使該側形成骨性融合，對側形成纖維愈合，增加脊柱的穩定性?？偨Y13例患者臨床資料，我們發現該手術操作簡便、術野暴露好，且恢復了椎管解剖結構及穩定性，未見遠期并發癥，值得推廣應用。

參考文獻

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