醫(yī)保管理中醫(yī)保總額預(yù)付制度的意義研究

陳潔

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保管理;醫(yī)保總額預(yù)付制度;意義

【中圖分類號】R197【文獻(xiàn)識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0294-02

引 言

據(jù)統(tǒng)計，每年參保人數(shù)都在大幅度提高，公眾對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求逐漸多樣化，如何提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，使醫(yī)院、患者之間關(guān)系和諧發(fā)展?fàn)顟B(tài)是當(dāng)下醫(yī)院醫(yī)保部門需要關(guān)注與重視的問題，醫(yī)保總額預(yù)付制度在醫(yī)保管理中具有重要應(yīng)用意義。下面就對醫(yī)保管理中醫(yī)保總額預(yù)付制度的意義研究綜述如下。

1 醫(yī)保總額預(yù)付制度概念

醫(yī)保總額預(yù)付制是指依據(jù)區(qū)域參保人數(shù)、醫(yī)院年均接診人數(shù)、以及平均接診費用等情況，全面評估測算區(qū)域內(nèi)年度醫(yī)院補償控制總額[1]。這一管理政策的基礎(chǔ)與依據(jù)是醫(yī)院前期總支出，在進(jìn)行預(yù)算和制定實施過程中，需要剔除不合理支出，綜合考慮區(qū)域人口情況、醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)水平、以及上年度財政赤字等因素。

2 醫(yī)保總額預(yù)付制度在醫(yī)保管理中的意義

2.1影響醫(yī)院醫(yī)保基金預(yù)算

在醫(yī)保總額預(yù)付制度制約下，醫(yī)院醫(yī)療保險基金不會跟隨服務(wù)增長而增加，醫(yī)院醫(yī)保基金的預(yù)算會更加科學(xué)、合理，若醫(yī)療收入出現(xiàn)虧損情況，需要醫(yī)院自負(fù)，換句話說，醫(yī)保總額預(yù)付制度對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)具有高度控制權(quán)，醫(yī)院會根據(jù)基金預(yù)算控制醫(yī)療服務(wù)，在一定程度上可以有效避免“過量服務(wù)”情況，保障患者權(quán)益，這也就意味著在進(jìn)行醫(yī)院保險基金預(yù)算過程中需要引起足夠重視，進(jìn)行科學(xué)、合理預(yù)算[2]。

2.2影響醫(yī)院醫(yī)保資金結(jié)算

在實施醫(yī)保總額預(yù)付制度過程中，醫(yī)保資金結(jié)算方式也出現(xiàn)了改變，在基礎(chǔ)結(jié)算的基礎(chǔ)上增加總額預(yù)付結(jié)算，這一結(jié)算方式成為主流，實踐發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)算結(jié)算對醫(yī)院財務(wù)管理要求較高，需要不斷提升醫(yī)院財務(wù)管理的水平與能力，從而更好的實施結(jié)算方式。

2.3影響醫(yī)院醫(yī)保資金管理

傳統(tǒng)醫(yī)療醫(yī)保資金管理，是以往來款結(jié)算及時性、一致性、以及當(dāng)月核對為主，在醫(yī)保總額預(yù)付制度影響下，醫(yī)保核算項目增加，需要對醫(yī)療保險內(nèi)容、項目進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分，為醫(yī)保資金全過程核算與管理提供便利。另外，醫(yī)保往來款結(jié)算的方式也更加多樣化，使醫(yī)院財務(wù)管理模式更加符合實際，除此之外，通過多角度對醫(yī)療賬目進(jìn)行分析、處理，可以完善評定指標(biāo)體系，最終促使醫(yī)院醫(yī)保結(jié)資金管理模式發(fā)生改變，由經(jīng)驗型轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化，財務(wù)管理水平得到提升。

2.4影響醫(yī)院醫(yī)保資金核算

醫(yī)保總額預(yù)付制度的思路是“由點覆面、逐步推行”，先在個別醫(yī)療機構(gòu)做試點，然后進(jìn)行全面覆蓋，在實施醫(yī)保總額預(yù)付制度過程中，無統(tǒng)一會計核算標(biāo)準(zhǔn)，參照最新醫(yī)院會計制度相關(guān)規(guī)定，應(yīng)收醫(yī)保款之下需要設(shè)立門診、住院核算項目，結(jié)合醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行分級核算，但是，通常情況下，大額醫(yī)療保險不參與醫(yī)保總額預(yù)付制度，針對這一情況需要進(jìn)行手工統(tǒng)計計算，這一過程出現(xiàn)誤差和錯誤的概率較大[3]。

3 醫(yī)保管理中醫(yī)保總額預(yù)付制度實施策略

3.1政策宣傳

加強政策宣傳對醫(yī)保總額預(yù)付制度的實施具有一定影響，因此，醫(yī)療機構(gòu)一方面需要不斷深入學(xué)習(xí)國家醫(yī)保總額預(yù)付制度政策內(nèi)容，包括適用范圍、具體條例、以及相關(guān)要求等，同時，應(yīng)結(jié)合區(qū)域、醫(yī)院實際情況制定科學(xué)合理的實施計劃，嚴(yán)格落實與充分執(zhí)行醫(yī)保總額預(yù)付制度，另外，還可以進(jìn)行市場調(diào)研分析，借鑒其他區(qū)域、醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗，規(guī)劃醫(yī)院醫(yī)保管理，進(jìn)行精細(xì)化管理。

3.2制定流程

制定醫(yī)保總額預(yù)付制度實施和管理流程是確保醫(yī)保總額預(yù)付制度有計劃、有步驟進(jìn)行的關(guān)鍵所在，也是完善醫(yī)院醫(yī)保管理體系的重要途徑，同時也有助于提高醫(yī)院經(jīng)濟效益，因此，為確保和提高醫(yī)保總額預(yù)付制度的實施效果，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)保總額預(yù)付制度實施小組，組織學(xué)習(xí)制度內(nèi)容，分析醫(yī)院上一年度財務(wù)數(shù)據(jù)，遵循客觀、科學(xué)、合理原則，經(jīng)全面評估和反復(fù)談?wù)摵笾贫ㄡt(yī)保總額預(yù)付制度管理流程。

3.3構(gòu)建機制

醫(yī)院加強醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門之間的信息交流與溝通，建立開放溝通渠道，使參保人員和患者能夠享受優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)，針對特殊群體，應(yīng)設(shè)立更加綠色通道。在醫(yī)保信息服務(wù)平臺，建設(shè)醫(yī)院自身的醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)庫，及時錄入各項數(shù)據(jù)，并進(jìn)行共享，另外，利用技術(shù)手段動態(tài)監(jiān)測醫(yī)保總額預(yù)付制度實施過程，提高管控水平，控制不合理情況發(fā)生[4]。

3.4細(xì)化核算

在實施醫(yī)保總額預(yù)付制度的過程中，醫(yī)院可根據(jù)自身實際核算需求，對醫(yī)療保險進(jìn)行分類，形成各自獨立數(shù)據(jù)，進(jìn)行細(xì)化核算與管理，同時滿足醫(yī)院財務(wù)管理和醫(yī)保部門的要求，另外，醫(yī)院財務(wù)部門將無法參與醫(yī)保總額預(yù)付制度的大額醫(yī)療保險進(jìn)行區(qū)分核算，減少誤差情況，提高工作效率。除此之外，加強全面預(yù)算管理，對醫(yī)院投入成本、支出費用、以及實際診治情況采取對比分析，包括藥品、設(shè)備、儀器等，與患者有效銜接，實現(xiàn)各項資源的合理配置與使用。

結(jié)束語

總之，醫(yī)保總額預(yù)付制度的產(chǎn)生與實施，既對醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了一定好處，同時，也存在一些缺陷與弊端，比如：受醫(yī)保總額預(yù)付制度的影響，醫(yī)療服務(wù)有限，導(dǎo)致重癥病人無法得到有效質(zhì)量，造成醫(yī)療質(zhì)量降低;在新制度實施過程中，醫(yī)院整體素質(zhì)與管理水平存在差異，醫(yī)保總額預(yù)付制度對高素質(zhì)醫(yī)院具有一定損害，而對管理相對薄弱的醫(yī)院也無法真正實現(xiàn)制度改革;雖然醫(yī)保總額預(yù)付制度具有一定的調(diào)整空間，但是相應(yīng)服務(wù)無法真正實現(xiàn)。因此，為使醫(yī)保總額預(yù)付制度的作用最大限度發(fā)揮，需要患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門三方共同協(xié)調(diào)配合，醫(yī)院根據(jù)自身實際制定相關(guān)實施制度與細(xì)則，全面貫徹落實醫(yī)保總額預(yù)付制度，提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)水平和綜合醫(yī)療質(zhì)量，更好的為廣大公眾提供醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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