醫保管理中醫保總額預付制度的意義研究

陳潔

【關鍵詞】醫保管理;醫保總額預付制度;意義

【中圖分類號】R197【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0294-02

引 言

據統計，每年參保人數都在大幅度提高，公眾對醫院的醫療服務需求逐漸多樣化，如何提高醫院醫保管理水平，使醫院、患者之間關系和諧發展狀態是當下醫院醫保部門需要關注與重視的問題，醫保總額預付制度在醫保管理中具有重要應用意義。下面就對醫保管理中醫保總額預付制度的意義研究綜述如下。

1 醫保總額預付制度概念

醫保總額預付制是指依據區域參保人數、醫院年均接診人數、以及平均接診費用等情況，全面評估測算區域內年度醫院補償控制總額[1]。這一管理政策的基礎與依據是醫院前期總支出，在進行預算和制定實施過程中，需要剔除不合理支出，綜合考慮區域人口情況、醫院規模、服務水平、以及上年度財政赤字等因素。

2 醫保總額預付制度在醫保管理中的意義

2.1影響醫院醫保基金預算

在醫保總額預付制度制約下，醫院醫療保險基金不會跟隨服務增長而增加，醫院醫保基金的預算會更加科學、合理，若醫療收入出現虧損情況，需要醫院自負，換句話說，醫保總額預付制度對醫院醫療服務具有高度控制權，醫院會根據基金預算控制醫療服務，在一定程度上可以有效避免“過量服務”情況，保障患者權益，這也就意味著在進行醫院保險基金預算過程中需要引起足夠重視，進行科學、合理預算[2]。

2.2影響醫院醫保資金結算

在實施醫保總額預付制度過程中，醫保資金結算方式也出現了改變，在基礎結算的基礎上增加總額預付結算，這一結算方式成為主流，實踐發現，總額預算結算對醫院財務管理要求較高，需要不斷提升醫院財務管理的水平與能力，從而更好的實施結算方式。

2.3影響醫院醫保資金管理

傳統醫療醫保資金管理，是以往來款結算及時性、一致性、以及當月核對為主，在醫保總額預付制度影響下，醫保核算項目增加，需要對醫療保險內容、項目進行詳細區分，為醫保資金全過程核算與管理提供便利。另外，醫保往來款結算的方式也更加多樣化，使醫院財務管理模式更加符合實際，除此之外，通過多角度對醫療賬目進行分析、處理，可以完善評定指標體系，最終促使醫院醫保結資金管理模式發生改變，由經驗型轉變為精細化，財務管理水平得到提升。

2.4影響醫院醫保資金核算

醫保總額預付制度的思路是“由點覆面、逐步推行”，先在個別醫療機構做試點，然后進行全面覆蓋，在實施醫保總額預付制度過程中，無統一會計核算標準，參照最新醫院會計制度相關規定，應收醫保款之下需要設立門診、住院核算項目，結合醫療保險機構進行分級核算，但是，通常情況下，大額醫療保險不參與醫保總額預付制度，針對這一情況需要進行手工統計計算，這一過程出現誤差和錯誤的概率較大[3]。

3 醫保管理中醫保總額預付制度實施策略

3.1政策宣傳

加強政策宣傳對醫保總額預付制度的實施具有一定影響，因此，醫療機構一方面需要不斷深入學習國家醫保總額預付制度政策內容，包括適用范圍、具體條例、以及相關要求等，同時，應結合區域、醫院實際情況制定科學合理的實施計劃，嚴格落實與充分執行醫保總額預付制度，另外，還可以進行市場調研分析，借鑒其他區域、醫院的先進經驗，規劃醫院醫保管理，進行精細化管理。

3.2制定流程

制定醫保總額預付制度實施和管理流程是確保醫保總額預付制度有計劃、有步驟進行的關鍵所在，也是完善醫院醫保管理體系的重要途徑，同時也有助于提高醫院經濟效益，因此，為確保和提高醫保總額預付制度的實施效果，醫院應設立醫保總額預付制度實施小組，組織學習制度內容，分析醫院上一年度財務數據，遵循客觀、科學、合理原則，經全面評估和反復談論后制定醫保總額預付制度管理流程。

3.3構建機制

醫院加強醫院、患者、醫保部門之間的信息交流與溝通，建立開放溝通渠道，使參保人員和患者能夠享受優質、便捷的醫保服務，針對特殊群體，應設立更加綠色通道。在醫保信息服務平臺，建設醫院自身的醫保管理信息數據庫，及時錄入各項數據，并進行共享，另外，利用技術手段動態監測醫保總額預付制度實施過程，提高管控水平，控制不合理情況發生[4]。

3.4細化核算

在實施醫保總額預付制度的過程中，醫院可根據自身實際核算需求，對醫療保險進行分類，形成各自獨立數據，進行細化核算與管理，同時滿足醫院財務管理和醫保部門的要求，另外，醫院財務部門將無法參與醫保總額預付制度的大額醫療保險進行區分核算，減少誤差情況，提高工作效率。除此之外，加強全面預算管理，對醫院投入成本、支出費用、以及實際診治情況采取對比分析，包括藥品、設備、儀器等，與患者有效銜接，實現各項資源的合理配置與使用。

結束語

總之，醫保總額預付制度的產生與實施，既對醫院醫保管理帶來了一定好處，同時，也存在一些缺陷與弊端，比如：受醫保總額預付制度的影響，醫療服務有限，導致重癥病人無法得到有效質量，造成醫療質量降低;在新制度實施過程中，醫院整體素質與管理水平存在差異，醫保總額預付制度對高素質醫院具有一定損害，而對管理相對薄弱的醫院也無法真正實現制度改革;雖然醫保總額預付制度具有一定的調整空間，但是相應服務無法真正實現。因此，為使醫保總額預付制度的作用最大限度發揮，需要患者、醫院、醫保部門三方共同協調配合，醫院根據自身實際制定相關實施制度與細則，全面貫徹落實醫保總額預付制度，提高醫院醫保服務水平和綜合醫療質量，更好的為廣大公眾提供醫療服務。

參考文獻

劉蓉.醫保付費制度改革及醫保總額預付的精細化管理研究[J].中國衛生產業，2019，16（19）：183-184.

薄志賢.總額預付背景下醫院醫保管理策略的調整與思考[J].現代國企研究，2018（22）：189.

孫曉燕.總額預付制度下對醫院醫保醫療資金的管理分析[J].經濟師，2017（07）：242+245.

劉思辰，羅志勇.醫保總額預付制實施的現狀及存在問題分析[J].衛生軟科學，2017，31（05）：40-42.