系統性硬化癥并發肺動脈高壓患者甲襞微循環特征分析

滕超　張蕾　張麗琴　吳洋

摘要：目的分析系統性硬化癥并發肺動脈高壓患者甲襞微循環改變的特征，探析其在診斷系統性硬化癥并發肺動脈高壓中的作用及現實意義。方法選取云南省中醫醫院風濕病科2018年1月—2018年12月收治的系統性硬化癥患者55例，按照是否并發肺動脈高壓分成系統性硬化癥并發肺動脈高壓組（SSc-PAH，n=29）以及系統性硬化癥未并發肺動脈高壓組（n=26）），在本科對其行甲襞微循環檢測，分析2組患者甲襞微循環各項積分差別，探析其與系統性硬化癥患者甲襞微循環積分之間的關聯性。結果SSc-PAH組的患者甲襞微循環形態積分、流態積分、袢周積分和總積分均顯著高于未并發PAH的SSc患者（t=4.582，3.841，4.112，3.128，P<0.05）;在甲襞微循環特征上SSc-PAH組與SSc未并發PAH組比較，SSc-PAH組管袢清晰度較差，模糊管袢比重顯著高于未并發PAH組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），SSc-PAH組管袢畸形、管袢短縮、管袢細窄、管袢數少（乳頭以平坦或淺波紋狀多見）、袢周滲出、袢周出血占比均明顯高于未并發PAH組，2組相比差異有統計學意義（P<0.05）。結論甲襞微循環在系統性硬化癥并發肺動脈高壓患者管袢清晰度及形態等較系統性硬化癥未并發肺動脈高壓患者有顯著改變，表明甲襞微循環可以作為診斷系統性硬化癥患者肺動脈高壓的一項輔助檢查。

關鍵詞：系統性硬化癥;肺動脈高壓;甲襞微循環

中圖分類號：R593.25文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2020）04-0027-04

系統性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）又稱硬皮病，是一種病因不明、發病率不太高的結締組織病，以免疫失調、血管病變、炎癥、皮膚及內臟的過度纖維化為主要特點[1]。世界各地均有患病，患病率在（0.7～50）/10萬，可因地理位置、種族等有很大差異[2]。SSc的發病機理主要是血管、免疫和纖維過程間復雜的相互反應，微血管病變在SSc發病機理中占有重要位置。[1]。SSc臨床表現多樣，包括雷諾現象、皮膚增厚、皮膚腫脹變厚變硬、毛細血管擴張、甲襞毛細血管異常、肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）和間質性肺病（interstitial lung disease，ILD）、胃腸道并發癥、腎臟并發癥及心血管并發癥等[3]。隨著臨床ACEI類藥物使用增加以及血透技術的革新，系統性硬化腎危象發生比重逐年下降，轉而肺部成為其攻擊的主要臟器，其中PAH已成為SSc死亡的主要關注點之一，西班牙最近的一項研究證實了這一點[4]。研究表明SSc-PAH患者在沒有治療的情況下，其平均存活時間為1年，與原發性肺動脈高壓相比，其死亡風險上升了3倍。同時，循證醫學研究證實改善PAH預后主要在于及早發現、及早治療[5]。甲襞微循環檢測是鏡下直接觀察指甲根部毛細血管反映微血管灌注情況，同時對人體大循化情況有一定的提示。2013年ACR/EULAR對1980年ACR發布的SSc診斷標準進行了首次修訂，新增“甲襞毛細血管異常”，細化和突出了SSc特征性毛細血管改變可以作為SSc的診斷依據[6]。本研究通過分析SSc與SSc并發PAH患者甲襞微循環差別，探析甲襞微循環在SSc合并PAH早期診斷的價值。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選取2018年1月—2018年12月在云南省中醫醫院風濕病科收治的SSc患者55例。其中女43例，男12例;按照是否并發PAH分為：SSc-PAH組29例，其中男3例，女26例，年齡32～50歲之間，平均（42.1±6.4）歲，發病病程在3～8 a不等，平均為（5.16±1.50）a;SSc未并發PAH組26例，其中男1例，女25例，年齡31～53歲之間，平均（41.8±7.1）歲，發病病程在3～10 a不等，平均為（5.0±1.6）a。所有患者均排除并發其他風濕科疾病者。2組患者基線資料對比差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2診斷標準SSc的診斷標準：符合1980年ACR的SSc診斷標準或2013年ACR/EULAR SSc新診斷標準≥9分就可診斷為SSc;PAH的診斷標準：采用2004年美國胸科醫師學會診治指南[7]的診斷標準，通過對患者進行心臟彩超檢查或者經患者同意采用右心導管結合心電圖及胸片，測算出肺動脈平均壓力在靜息狀態下>25 mmHg或運動后>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即診斷為PAH。

1.3病例納入標準①SSc及PAH診斷明確。②患者病歷記錄及檢查資料完整無丟失。③甲襞微循環檢測與心臟彩超檢查時間間隔不能超過3個月。

1.4排除標準①合并肺部或其他部位感染。②確診時合并惡性腫瘤。③既往使用可致肺動脈高壓的藥物（苯氟雷司、干擾素、冰毒等）。④既往心血管疾病病史。⑤環指指端存在潰瘍瘢痕、壞疽或指端缺如。⑥合并肺間質病變。⑦合并塵肺。

1.5甲襞微循環檢測每天早晨9：00～11：00在云南省中醫醫院風濕病科B超室，[HJ2.8mm]檢查前使室內溫度及濕度相對恒定;檢查前安靜休息半小時;檢查前1 h內禁止服用食物、對心血管系統和毛細血管有作用的藥物以及洗手;女性避開月經期;囑患者坐位，放松，在其左手環指指甲根部皮膚皺褶處滴1～2滴香柏油，涂勻，將手指平放在彩色微循環檢測儀（徐州同人醫療電子科技有限公司生產，型號TR8000B型）的凹槽中，保持左手環指末端和心臟在同一平面，通過電腦顯示器觀察患者左手環指甲襞上皮下真皮乳頭內第1排毛細血管，同時對圖像資料處理后，檢測結果詳盡保留于電腦內，通過最少2名本科甲襞微循環專家對患者結果進行分析[8]。

1.6統計學方法采用SPSS22.0計算軟件對所得結果進行統計分析。計量資料用（x±s）表示，符合正態分布的兩樣本均數相比運用t檢驗，多樣本比較運用方差分析，不符合正態分布采用非參數秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組甲襞微循環積分比較與未并發PAH的SSc患者相比，并發PAH的SSc患者甲襞微循環形態積分、流態積分、袢周積分和總積分均顯著增高（P<0.05）。見表1。

2.22組患者甲襞微循環特征比較SSc-PAH組與 SSc未并發PAH組比較，SSc-PAH組管袢清晰度較差，模糊管袢比重顯著高于未并發PAH組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）;SSc-PAH組管袢畸形、管袢短縮、管袢細窄、管袢數少（乳頭以平坦或淺波紋狀多見）、袢周滲出、袢周出血占比均明顯高于未并發PAH組，2組相比差異有統計學意義（P<0.05），其余的微循環特征，2組之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

隨著1973年首次報道了SSc患者毛細血管特征性變化，越來越多醫生的關注微血管病變的早期檢查手段[9]。PAH是SSc的常見并發癥之一，其發病機理可分為兩種，一種是疾病累及肺組織引起的ILD，從而導致PAH。另一種即繼發性PAH，如SSc患者血管內皮細胞受損，運動性變差，血管收縮，肺動脈壓力上升。同時臨床上合并PAH起病隱匿，早期不易察覺，容易被忽視，一旦發病進展較快，現已成為該病死亡的首要原因之一[10]。因此，及早篩査，明確診斷，改善預后是亟待解決的問題。盡管臨床中右心導管術是公認的診斷PAH的金標準，但其本身的有創性及不易被大多患者所接受，臨床推廣較為困難，故尋找一種相對安全有效、易被病患接受的檢測方法顯得尤為重要。

甲襞微循環檢測是鏡下直接觀察指甲根部毛細血管反映微血管灌注情況，該檢測無創，可操作性及重復性強，容易被更多患者接受[11]。SSc患者并發PAH時，分析本研究中PAH組患者鏡下毛細血管流速、血管運動性、袢周出血、乳頭平坦異常的原因可能是微血管病變累及肺部并發PAH，患者血管內皮細胞功能嚴重受損，NO的合成受阻，肺部血管收縮，導致毛細血管的血流速度減慢，血管舒張功能變差[12]，鏡下所表現出來的即袢周的出血及平坦的乳頭。因此對于專科醫生而言，SSc患者進行甲襞微循環檢測發現總積分升高時，并發PAH的風險也在增加，說明對于早期發現SSc患者是否并發PAH甲襞微循環檢測具有重要參考價值。同時此次研究發現SSc并發PAH的患者，36.4%的患者鏡下乳頭為平坦，提示臨床中對于甲襞微循環檢測發現乳頭平坦的SSc患者應該引起醫生的重視，需進一步完善心臟彩超或右心導管檢查明確診斷。

綜上所述，對于早期篩查SSc患者是否并發PAH，臨床中除了常規檢查外，應該重視甲襞微循環檢測這項既簡單且易被接受的檢查，改善PAH預后主要在于及早發現、及早治療，對于SSc微循環特征異常患者應引起重視，進一步行相關檢查明確診斷[13]。

參考文獻：

[1]Furue M，Mitoma C，Mitoma H，et al.Pathogenesis of systemic sclerosis-current concept and emerging treatments[J].Immunol Res，2017，65（4）：790-797.

[2]Distler O，Cozzio A.Systemic sclerosis and localized scleroderma-current concepts and novel targets for therapy[J].Semin Immunopathol，2016，38（1）：87-95.

[3]Denton CP，Khanna D.Systemic sclerosis[J].Lancet，2017，390（10103）：1685-1699.

[4]SANTOSA A，TAN C S，TENG G G，et al.Lung and gastrointestinal complications are leading causes of death in SCORE，a multiethnic Singapore systemic sclerosis cohort[J].Scand J Rheumatol.2016，45（6）：499-506.

[5]SIMEON-AZNAR C P，FONOLLOSA-PLA V，TOLOSA-VILELLA C，et al.Registry of the Spanish network for systemic sclerosis：survival，prognostic factors，and causes of death[J].Medicine（Balti-more），2015，94（43）：e1728.

[6]van den Hoogen F，Khanna D，Fransen J，et al.2013 classification criteria for systemic sclerosis：an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis，2013，72（11）：1747-1755.

[7]Mc Goon M，Gutterman D，Steen V，et al.Screening，early detection，and diagnosis of pulmonary arterial hypertension：ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2004，126（1 Suppl）：14S-34S.

[8]田牛，劉鳳英.甲襞，球結膜微循環主要改變的病理生理基礎[M].北京：原子能出版社，1996：44.

[9]Marino Claverie L，Knobel E，Takashima L，et al.Organ involvement in Argentinian systemic sclerosis patients with “late” pattern as compared to patients with“early/active” pattern by nailfold capillaroscopy[J].Clin Rheumatol，2013，32（6）：839-843.

[10]ORIHARA Y.ASAKURA M.ANDO T，etal.The Roles of IL-18 and Ferritin in Systemic Sclerosis Patients With Pulmonaiy Hypertension[J].Journal of Cardiac Failure，2017，23（10）：S69.

[11]徐雪，朱小霞，薛愉，等.系統性硬化病患者甲襞毛細血管的特點及其與其他結締組織病的比較[J].中華風濕病學雜志，2012，5（16）：237.

[12]Cutolo M，Sulli A，Smith V.Assessing microvascular changes in systemic sclerosis diagnosis and management[J].Nat Rev Rheumatol，2010，6（10）：578-587.

[13]Riccieri V，Vasile M，Iannace N，et al.Systemic sclerosis patients with and without pulmonary arterial hypertension：a nailfold capillaroscopy study[J].Rheumatology（Oxford），2013，52（8）：1525-1528.

（收稿日期：2020-01-19）

基金項目：云南省衛生科技計劃項目（2018NS0041）

作者簡介：滕超（1994-），男，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫結合臨床風濕病的防治與研究。

通信作者：吳洋，E-mail：wuyang201719@126.com