崗位勝任力視角下的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓教學課程效果研究

楊森 ，石建偉 ，葛許華 ，陳晨 ，張含之 ，石建軍 ，馬樂 ，王朝昕 ，于德華 *

2011年頒布的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出了全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的“5+3”模式，為全科醫(yī)生制度建設規(guī)劃了藍圖[1]。培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生成為全科醫(yī)學發(fā)展的重中之重，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓（規(guī)培）的建設更成為當務之急。如何開展全科醫(yī)生培訓工作，是綜合醫(yī)院面臨的重要問題。上海市已于2000年率先在全國開展全科規(guī)培探索，經過十多年的探索，建立了全科規(guī)培模式。截至目前，上海市培養(yǎng)1 000多名全科規(guī)培畢業(yè)的學員，分布于上海市17個區(qū)縣和其他地區(qū)的200余家社區(qū)衛(wèi)生服務中心[2]。當前在社區(qū)全科工作的規(guī)培學員對全科規(guī)培師資帶教的感受如何？規(guī)培過程中學習的課程和診療能力與社區(qū)臨床工作的契合度如何？當前社區(qū)全科醫(yī)生最需要學習哪些內容？規(guī)培學員對全科規(guī)培體系建設有哪些建議？這些最為實際的問題，罕見相關研究，但迫切需要得到解決。2005年世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）提出全科醫(yī)師應具備6種核心能力，包括基層保健管理能力、以患者為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務能力、社區(qū)為導向的服務能力、提供全面整體服務能力[3]。那么全科規(guī)培機構對于全科醫(yī)生6種核心能力的培養(yǎng)效果如何？在哪些方面還需要提升？基于此，本研究通過訪談了解上海市全科規(guī)培畢業(yè)學員在綜合性醫(yī)院全科輪轉效果和培訓情況，從規(guī)培學員的主觀感受和全科醫(yī)生崗位勝任力提升的客觀指標方面對全科規(guī)培輪轉效果進行評價，旨在為優(yōu)化全科師資帶教和全科課程培養(yǎng)方案提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年3—5月，選擇2010年后在上海市各家醫(yī)院順利完成全科規(guī)培的學員為調查對象。納入標準：（1）在上海市各個綜合性醫(yī)院順利完成全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并且順利畢業(yè)學員；（2）愿意配合本次訪談調研。排除標準：（1）畢業(yè)后未在社區(qū)基層醫(yī)療機構工作的學員；（2）畢業(yè)后未從事全科醫(yī)生工作。訪談對象按規(guī)培時間分布為2012年2例、2013年3例、2014年6例、2015年6例、2016年5例、2017年10例、2018年8例。按規(guī)培基地的分布為：市區(qū)醫(yī)院32例、郊區(qū)醫(yī)院8例；三級醫(yī)院21例、二級醫(yī)院19例。工作后的社區(qū)分布為：楊浦區(qū)6例、徐匯區(qū)3例、黃浦區(qū)2例、長寧區(qū)3例、靜安區(qū)4例、虹口區(qū)2例、普陀區(qū)3例、浦東新區(qū)4例、寶山區(qū)2例、松江區(qū)2例、金山區(qū)2例、閔行區(qū)3例、嘉定區(qū)1例、崇明區(qū)1例、青浦區(qū)1例、奉賢區(qū)1例。

1.2 調查方法 本研究參考列斯特評估量表（Leicester Assessment Package，LAP）[4]自行設計訪談提綱，主要包括3個部分：（1）師資體系主要圍繞全科學員對師資帶教的方式和內容進行評價，同時提出優(yōu)化師資帶教的建議。（2）臨床實踐體系主要以社區(qū)常見的兩個疾病，即高血壓和糖尿病為切入點，訪談主要包括3部分：規(guī)培過程中診療能力學習，現(xiàn)在社區(qū)的需求，給出優(yōu)化課程的建議。訪談問卷中關于高血壓、糖尿病的題目設置嚴格按照文獻[5]全科醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中必須熟悉掌握的知識點展開。（3）全科規(guī)培學員崗位勝任力層面主要從WONCA提出的6種核心能力進行訪談，包括基層保健管理能力、以患者為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務能力、社區(qū)為導向的服務能力、提供全面整體服務能力[3]。訪談時按照核心能力提升的程度分為3檔：很大提升、一般、無變化[6]，進行逐一記錄。訪談過程采用一對一形式，包括面對面訪談、電話訪談、微信訪談3種形式，采訪者都經過統(tǒng)一的指導培訓，每次訪談時間控制在20 min左右，同時錄音記錄受訪對象的回答。整個采訪以訪談提綱為軸線，然后圍繞優(yōu)化全科規(guī)培體系進行開放性問答。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2018軟件建立數據庫，訪談數據結果以相對數表示。

2 結果

2.1 全科規(guī)培畢業(yè)學員的基本情況 受訪規(guī)培學員中，男16例（40.0%），女性24例（60.0%）；年齡26～38歲，平均（28.0±3.5）歲；文化程度碩士學位及以上12例（30.0%），本科生28例（70.0%）；工作單位在城中心區(qū)27例（67.5%），在郊區(qū)（縣）13例（32.5%）。

2.2 全科規(guī)培畢業(yè)學員對全科規(guī)培師資帶教的效果評價全科學員對全科師資帶教滿意度72.5%（29/40），師資帶教方面最滿意的是門診帶教〔85.0%（34/40）〕，最不滿意的是將學員作為廉價的勞動力〔82.5%（33/40）〕。講述內容方面最滿意的是入科后常見疾病診療處理流程介紹〔82.5%（33/40）〕，最不滿意的是缺少全科醫(yī)生帶教的針對性〔72.5%（29/40）〕（見表1）。

2.3 規(guī)培階段和社區(qū)實際工作中高血壓、糖尿病相關知識需求對比 本研究以社區(qū)多見的高血壓和糖尿病為切入點，進行逐一訪談。結果顯示在高血壓和糖尿病的轉診指征、慢性病管理、三級預防及并發(fā)癥處理方面，規(guī)培階段和社區(qū)實際工作需求的側重點有所差異（見表2）。

2.4 全科規(guī)培畢業(yè)學員崗位勝任力提升情況 本研究從WONCA提出的6種核心能力進行訪談，了解全科規(guī)培學員經過規(guī)培培訓后的崗位勝任力提升情況，結果顯示勝任力提升最明顯的是解決具體臨床問題的能力，最不明顯的是社區(qū)為導向的服務能力（見表3）。

2.5 全科規(guī)培畢業(yè)學員對全科規(guī)培的建議 研究對象結合其社區(qū)臨床工作實踐對全科規(guī)培提出建議。在師資帶教方面提及最多的是減少工作量，給學員和帶教老師更多的時間〔77.5%（31/40）〕；在臨床知識體系提升方面，建議延長皮膚科規(guī)培時間〔82.5%（33/40）〕；在規(guī)培管理方面，建議增加全科科研的培訓與指導〔82.5%（33/40），見表4〕。

3 討論

本研究對全科規(guī)培畢業(yè)學員進行訪談，通過規(guī)培畢業(yè)學員的主觀感受和崗位勝任力的客觀指標評價全科規(guī)培培訓的效果，深入了解社區(qū)一線全科醫(yī)生的真實需求及對優(yōu)化全科輪轉體系的建議。訪談結果顯示全科規(guī)培畢業(yè)學員對上海全科規(guī)培輪轉質量比較滿意，包括師資帶教和全科輪轉課程設置。相似的研究結果在國內也有報道，河北醫(yī)科大學也有研究者做過類似的研究，通過問卷訪談調研了128例畢業(yè)的規(guī)培學員，了解規(guī)培學員對綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學科培訓的滿意度情況，結果顯示規(guī)培學員對在醫(yī)院全科醫(yī)學科輪轉和全科醫(yī)學科組織的培訓的滿意度分別為75.78%，92.19%[7]。

表1 全科規(guī)培畢業(yè)學員對全科規(guī)培師資帶教的效果評價（n=40）Table 1 Effect evaluation from graduates of the teaching of general practice teachers in the SGPRT

本研究結果顯示，全科規(guī)培學員對全科師資帶教問題反映比較多的是將全科學員作為廉價勞動力、帶教老師太忙無暇帶教、帶教老師缺少帶教全科學員的系統(tǒng)培訓、部分帶教老師無帶教意識、帶教內容缺乏針對性等。丁靜等[8]以北京復興醫(yī)院-月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例也開展過類似調研，發(fā)現(xiàn)目前全科帶教師資隊伍薄弱、帶教大綱欠細化、帶教形式欠多元化等問題，并針對性提出了加強社區(qū)衛(wèi)生師資人員的培訓、完善社區(qū)實習基地建設、重新修訂輪轉大綱等建議。謝慶文等[9]從教學管理者與帶教師資的角度分析了全科師資目前存在的問題，如臨床帶教師資缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學的了解、培訓的內容與實際工作存在一定程度的脫節(jié)等，并提出構建全科規(guī)培的綜合管理機制，完善臨床帶教師資的準入、培訓和考核機制，加強臨床基地的全科醫(yī)學學科建設，完善培訓方案。翟艷萍[10]針對山西省全科師資情況也開展了類似的研究。優(yōu)秀的師資是培養(yǎng)高水平全科醫(yī)生的基礎，當前綜合性醫(yī)院的帶教老師多出身于專科，對于全科的了解不足，缺少社區(qū)實踐經歷，因此帶教內容可能傾向于專而深，缺乏廣與全。此外，綜合性醫(yī)院帶教老師每天臨床、科研、教學各項工作十分繁忙，部分醫(yī)院缺少對帶教的激勵力度，缺乏相關的經濟補償，導致帶教積極性不高。再者，每個綜合醫(yī)院的帶教師資同時需要承擔多個學科的規(guī)培學員，因此帶教內容無法針對全科學員專門培訓。

本研究結果顯示在規(guī)培輪轉學習和社區(qū)實踐工作中側重的知識點有所差異，如綜合性醫(yī)院規(guī)培學習期間會強調急重癥疾病的處理、疾病的鑒別診斷、急性并發(fā)癥的處理等，但是社區(qū)工作中更需要學習常見病的轉診指征、慢性病的三級預防和健康管理、多病共存的規(guī)范處理等，這些是全科規(guī)培階段比較薄弱的地方。王健等[11]通過調查問卷了解全科畢業(yè)學員對復旦大學中山醫(yī)院全科規(guī)培的評價，結果顯示社區(qū)師資力量比較薄弱，部分專科帶教老師對學員要求較低，部分理論課內容與社區(qū)實際脫節(jié)等，并建議改進培訓計劃中的實踐安排、縮短規(guī)范化培訓的總時間、增加科研方面的教學內容等。分析原因，全科學員在綜合性醫(yī)院規(guī)培時主要在住院病房收治患者，很多住進病房的患者病情較重，對于理論知識、技能水平要求更高、更深，但是全科醫(yī)生在社區(qū)實踐中遇到的主要是常見病、多發(fā)病，需要掌握常見病簡單實用的知識和技能，因此在全科培訓設計上應針對社區(qū)全科工作特點，著重開展常見病、多發(fā)病的指導與培訓。

為進一步探討全科規(guī)培對學員崗位勝任力的提升情況，本研究利用WONCA提出的全科醫(yī)生6種核心崗位勝任力作為評價標準，從客觀角度了解全科規(guī)培的效果。研究結果顯示，經過全科規(guī)培輪轉后的全科學員6種核心能力較前均有所提升，但是在疾病的初級衛(wèi)生保健、健康促進和疾病預防、長期連續(xù)性的照顧及全面整體服務能力方面還需要進一步提升。國內有學者進行過類似的研究，朱靈平等[12]總結了運用英國皇家全科醫(yī)師學會崗位勝任力對北京大學全科醫(yī)學研究生進行培訓的經驗，結果顯示其有利于改善全科醫(yī)學研究生培訓的質量。全科規(guī)培學員在綜合性醫(yī)院規(guī)培輪轉期間，多是由缺乏全科系統(tǒng)培訓的專科師資帶教，很多帶教老師側重于專科疾病的診治處理，對于疾病的預防和疾病全程管理的帶教相對缺乏。此外，部分規(guī)培學員對于疾病的預防和慢性病全程管理的重視程度不足，也是造成全科崗位勝任能力提升不明顯的重要因素。

本研究還收集整理了當前社區(qū)全科醫(yī)生最迫切的需求，發(fā)現(xiàn)很多常規(guī)疾病雖然在規(guī)培時有接觸，但是未作為重點強化培訓，如尿路感染的處理、蛋白尿規(guī)范處理、骨質疏松規(guī)范處理、骨關節(jié)炎和關節(jié)疼痛規(guī)范處理、慢性病居家康復等。許鑫[13]開展過類似的研究，對北京市豐臺區(qū)全部23家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的511例全科醫(yī)師及各單位參與培訓的主管人員進行問卷調查和專題訪談，結果顯示社區(qū)全科醫(yī)生診療中，以咳嗽與咳痰、發(fā)熱、心悸、頭痛、胸痛癥狀學為主的全科診療思維培訓是目前全科醫(yī)師培訓中最急需的內容。可能是因為全科學員在綜合性醫(yī)院規(guī)培輪轉期間主要在病房管床，收治患者的病情相對較重，而尿路感染、蛋白尿、骨質疏松、骨關節(jié)炎等疾病患者主要在門診就診，全科規(guī)培學員學習接觸較少，同時帶教老師未將此類疾病作為重點。因此，在全科規(guī)培過程中應該針對該類疾病重點開展規(guī)培，同時擬定常規(guī)疾病的社區(qū)診療指南，指導社區(qū)開展工作。

本研究設計初期擬定通過問卷調查開展調研，但是考慮到問卷調查的片面性，了解程度比較淺顯，無法了解最為真實情況，因此最終確定為一對一的訪談形式。本研究也存在一定的局限性，雖然本研究訪談對象覆蓋了上海市多數社區(qū)衛(wèi)生服務中心，但是無法代表每個全科規(guī)培畢業(yè)學員的想法。此外，在訪談結果處理過程中，根據研究人員的實際需求進行了相關的整理和篩選總結，無法將所有的訪談結果都一一展開。還有極少部分受訪者出于受訪時間過長，回答比較敷衍，可能會對結果的準確性造成影響。

綜上所述，本研究從師資培訓、臨床實踐、崗位勝任力提升、全科規(guī)培管理等角度收集了全科畢業(yè)學員的實際感受和建議。在師資建設方面，建議實行一對一的導師負責制，全科導師直接負責全科學員的臨床和科研培養(yǎng)，及時協(xié)助、指導、解決全科學員培訓中遇到的問題；并針對培訓師資建立相應的獎懲和考核制度，充分發(fā)揮帶教老師的積極性[14]。在臨床實踐方面，收集全科醫(yī)生對社區(qū)常見疾病需求，由醫(yī)院教學管理部門負責，聯(lián)合醫(yī)院各科室教學秘書制定常見疾病的診療處理規(guī)范，制作成手冊下發(fā)給各科室及全科學員，并告知全科帶教老師有針對性地開展此類疾病的培訓。在崗位勝任力提升方面，建議全科培訓基地從WONCA提出的6種核心能力方面有針對性地對全科學員進行全面培訓指導。在全科規(guī)培管理方面，建議提高全科規(guī)培學員的待遇，加強全科相關科研的培訓與指導，加強兒童保健、孕婦保健等公共衛(wèi)生相關的能力培訓。最后，應加強全科學員的自學能力和主動學習能力，只有全科學員愿意、主動學習，規(guī)培效果才會有真正的提高和進步。

本文無利益沖突。