急診床旁超聲在急危重癥患者成功留置尿管中的臨床價值研究

唐娜，梁瀟，何婧瑜，邢繡榮，李思頡

急診急危重癥患者病情重、生命體征不穩定常需留置尿管[1]。導尿過程中因為插管損傷和導尿管刺激及患者自身合并癥（如前列腺肥大）等原因，易引起患者疼痛、尿道出血、一次留置導管失敗等。而對于急危重癥患者，導尿過程中的應激，可能誘發猝死、加重心肌梗死、誘發急性心腦血管疾病等[2-3]，為臨床醫療安全埋下重大安全隱患。導尿過程中的牽拉、疼痛刺激，誘發迷走神經興奮，進而引發心動過緩、血管舒張、嚴重低血壓和/或心臟驟停，可能為導尿誘發嚴重并發癥的主要機制[3]。如何減少導尿過程中刺激可能為減少臨床并發癥最主要的預防因素。目前臨床常用的方法是導尿過程中應用潤滑劑、選擇合適型號的導尿管及由專業人士留置尿管。但是對于患者尿道的評估常依靠術者的經驗，缺乏統一的標準，而劉赫[4]研究發現，應用超聲預評估膀胱尿潴留進行有計劃的導尿及計劃性排尿可能降低患者出血、降低導尿后的不適等并發癥的發生率，在此基礎上，本研究通過超聲對于患者尿道的預評估，選擇合適的導尿管、潤滑方式等，觀察其臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年就診于首都醫科大學宣武醫院急診科的172例要求留置尿管的急危重癥患者作為研究對象。納入標準：急危重癥需要或要求留置尿管的患者；排除標準：伴有尿路感染，有創傷史和膀胱病變的患者。應用隨機信封法分為：試驗組89例（超聲引導下留置尿管）及對照組83例（常規留置尿管）。本研究經過首都醫科大學宣武醫院倫理委員會通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 試驗方法 試驗組由1名經過超聲規范培訓的臨床醫師和1名臨床護士在超聲引導（飛利浦便攜式超聲CX30，荷蘭）下完成。使用3.5 MHz的凸陣探頭，觀察患者膀胱、前列腺、尿道的走行[5-6]。男性患者超聲測量前列腺體積（前列腺體積=0.52×前列腺左右徑×前列腺上下徑×前列腺前后徑），體積25～50 ml，選擇18 F 導尿包；體積 ＞50～75 ml，選擇 16 F 導尿包；體積＞75 ml，留置尿管請專科醫生介入完成[7]。女性患者根據女性膀胱頸尿道上段前后徑、左右徑最窄徑線，選擇合適的導尿管，膀胱頸部＜1.5 cm選用14 F尿管；膀胱頸部 1.5～2.0 cm 選用 16 F 尿管；膀胱頸 ＞2.0 cm，選用18 F尿管，并根據超聲評估尿管的位置[6]。對照組患者導尿管型號的選擇由護士根據患者的性別、年齡及合并的疾病等憑經驗綜合考慮；一般情況下男性尿管型號為 14～18 F，女性為 16～18 F，以減輕對尿道黏膜的刺激。

本文價值：

通過本研究發現急診床旁超聲在急危重癥患者留置導尿管中具有以下特點：（1）評估精確，導尿前超聲檢查能明確膀胱大小、位置；（2）操作可視化，超聲引導可確定置管位置，角度及深度，提高置管成功率；（3）損傷小，減少尿道機械性損傷，降低導尿后并發癥的發生率。

本文局限性：

（1）后期應進行多中心研究，明確其臨床應用價值；（2）護士導尿的經驗及熟練程度沒有納入到影響因素中分析。

1.3 檢測指標 患者入院時記錄患者性別、年齡及臨床并發癥（高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸道疾病等），入院10 min內測量患者血壓（收縮壓、舒張壓）、心率；入院0.5 h內進行血清學檢測：應用N末端B型腦鈉肽前體（NT-pro BNP）評價患者心臟功能，丙氨酸氨基轉移酶及天冬氨酸氨基轉移酶等評價患者肝臟功能，血清肌酐評價患者腎臟功能，由專人記錄，并進行基線比較。患者導尿后，記錄患者一次性留置尿管成功率及留置尿管后尿量，導尿后24 h、7 d分別應用尿常規及尿鏡檢對患者尿液進行檢測；導尿后24 h患者尿液每高倍視野下紅細胞計數（RBC）＞3個/HP考慮患者存在泌尿道出血；導尿后7 d患者尿鏡檢白細胞計數（WBC）＞8個/HP考慮患者存在泌尿系感染，進而比較患者導尿后泌尿系感染的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理分析，正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本Kolmogorov-Sirnov檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman秩相關分析探索導尿后7 d泌尿系感染的相關性：rs＞0為正相關，rs＜0為負相關，|rs|＜0.39為低度相關，0.40≤ |rs|＜0.70為中度相關，|rs|≥0.70為高度相關[8]；采用多因素Logistic回歸分析，探討導尿后7 d泌尿系感染的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 對照組男性患者前列腺體積（51±20）ml，試驗組（51±21）ml，兩組間比較，差異無統計學意義（t=0.715，P=0.475）；對照組女性患者膀胱頸最小徑（1.28±0.18）cm，試驗組（1.25±0.21）cm，兩組間比較，差異無統計學意義（t=0.689，P=0.324）。兩組間性別、年齡、收縮壓、舒張壓、NT-pro BNP、天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐、留置尿管后尿量、臨床并發癥（高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸道疾病）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。試驗組患者一次性留置尿管成功率高于對照組，導尿后24 h尿常規相關指標、導尿后24 h尿鏡檢相關指標、導尿后24 h泌尿道出血發生率、導尿后7 d泌尿系感染發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 導尿后7 d泌尿系感染的相關性分析 導尿后7 d泌尿系感染發生率與患者年齡、NT-proBNP、天冬氨酸氨基轉移酶、肌酐、導尿后24 h泌尿道出血、超聲引導下留置尿管呈負相關，與合并高血壓呈正相關（P＜0.05，見表2）。

2.3 導尿后7 d泌尿系感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者導尿后7 d泌尿系感染情況（賦值：感染=1，不感染=2）為因變量，以年齡（賦值：連續變量）、天冬氨酸氨基轉移酶（賦值：連續變量）、NT-proBNP（賦值：連續變量）、肌酐（賦值：連續變量）、合并高血壓（賦值：有=1，無=2）、導尿后24 h泌尿道出血（賦值：出血=1，不出血=2）、超聲引導下留置尿管（賦值：有超聲引導=1，無超聲引導=2）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，合并高血壓、肌酐水平、超聲引導下留置尿管是導尿后7 d泌尿系感染的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups of patients

表2 導尿后7 d泌尿系感染的相關性分析Table 2 Correlation analysis of age，NT-proBNP，GOT，creatinine，hypertension and urinary bleeding at 24 hours after catheterization，ultrasoundguided insertion of indwelling catheter with urinary tract infections at 7 days after catheterization

表3 導尿后7 d泌尿系感染影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression for influence factors of urinary tract infections at 7 days after catheterization

3 討論

留置尿管是急診急危重癥患者常見操作，因男性患者前列腺肥大、尿道畸形，女性膀胱頸硬化、梗阻等[5-7，9-10]多種因素采用常規方法導尿可能出現插管困難，不易成功，特別是導尿過程中反復插管，導尿難度會越來越大，而且易發生新的尿道損傷，最后不得不行緊急膀胱造瘺或前列腺手術，給患者帶來很大的痛苦和負擔。且反復導尿易誘發心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等原發病急性加重，使患者生命安全受到威脅。如何提高一次留置尿管成功率及降低導尿后尿道出血、感染等并發癥發生率成為近年來護理研究的熱點。

蘇光明等[6]研究發現，超聲對留置尿管的監測能顯示導尿管前端、體內段以及氣囊的位置和形態。超聲下導尿管體內段特征性的雙線狀或粗線狀稍強回聲，可幫助術者判斷后尿道的走行；通過在膀胱內顯示氣囊擴張，導尿管呈特征性的單個穿葫蘆狀的聲像，幫助術者判斷導尿管位于膀胱內，提高導尿成功率。向莎利等[11]研究發現，超聲有助于評估女性膀胱及尿道情況，了解是否存在膀胱硬化情況，進而選擇恰當尿管或者由專業人員在可視條件下輔助導尿，可提高一次性留置尿管成功率。本研究進一步擴大了研究人群，同時入組不同性別、不同并發癥的患者，發現通過超聲評估男性前列腺體積、女性膀胱徑等的情況，進而選擇合適的尿管及導尿方法，有助于提高一次性留置尿管成功率，避免反復插管，為臨床操作提供一個可視的手段，且這項方法可由護士經過短期培訓后掌握，利于臨床推廣。KORT等[12]證明護士應用超聲評估髖關節置換后患者膀胱情況，并進行預干預，有助于減少患者術后尿潴留。JOSEPH等[13]發現通過超聲引導可成功在導絲引導下行困難置管，進而解除患者尿潴留。牟亞倩等[14]發現通過超聲可視化插管可降低膀胱損傷，同時通過超聲評估膀胱體積，明確每次排出尿量300 ml，可避免膀胱壓力驟降，降低膀胱出血發生率。當前的研究僅限于對急性期不同導尿方式并發癥的比較，缺乏對于導尿后遠期并發癥的追蹤，缺乏客觀的臨床結果的支持，而本研究發現，通過超聲引導可以提高一次性留置尿管成功率，降低導尿后24 h尿常規及尿鏡檢相關指標，超聲預評估后導尿有助于降低導尿后24 h泌尿系出血及導尿后7 d患者泌尿系感染的發生率，有助于改善患者預后，并且超聲引導下留置尿管為降低導尿后感染的一項重要的保護性干預措施。而當前應用超聲預評估尿道后導尿在國內應用尚未得到普及和推廣，而預評估帶來的獲益尚未獲得廣泛的認識，希望本研究結果能夠為廣大醫務工作者臨床工作提供參考。

綜上所述，超聲引導下留置尿管有助于提高一次性留置尿管的成功率，降低泌尿系感染及泌尿系出血并發癥的發生率。護士可根據超聲預先評估患者具體情況，準備留置尿管物品，對于評估可能操作失敗的導尿提前請專科醫生介入，可減少反復插管的概率，減輕患者疼痛等不適，降低家屬及患者焦慮、恐懼的情緒[15]，同樣也有助于減少護士工作量，同時超聲引導有助于降低泌尿系并發癥，有望在臨床推廣。

本文無利益沖突。