基于Delphi法的外籍人士對中醫治療“知信行”問卷研究

李璐莎，喬巧華，吳麗紅，張俊璐，徐志杰，陳麗英

中醫在中國源遠流長，是中華民族寶貴的傳統文化。19世紀中葉，英國東印度公司為了區別西醫，給中國傳統醫學起名“中醫”，直至1936年，國民黨政府制定的《中醫條例》正式法定了“中醫”這一名稱[1]。1996年，中國新引入概念“中醫國際化”[2]，旨在使中醫能夠走向世界，得到世界各國民眾的廣泛認可和普遍接受[3]。截至目前，中醫藥已經傳播到世界183個國家和地區。據世界衛生組織統計，目前已經有103個會員國認可使用針灸[1]。調查顯示，荷蘭有1 500多家中醫診所；英國有3 000多家中醫診所；法國有3 000多家針灸診所；加拿大有3 000多家中醫診所；澳大利亞有2 500多家中醫診所[4]。美國國家針灸及東方醫學認證委員會（NCCAOM）進行的一次全國性調查表明，美國每10個成年人中，就有1個接受過針灸治療。在這些人當中，又有21%的人除了針灸外，還同時使用過中藥、推拿、按摩等方法來治療[1]。但在致力于中醫國際化發展的20多年后，這一進程似乎停滯不前[2]，中醫的國際化現狀并不那么樂觀。在國際醫藥行業，西醫藥依然占據主導地位，中醫藥發展的規模雖然在變大，但是發展的深度卻不夠。不少人盲目否定中醫的科學性，質疑中醫診療體系的規范性與標準化，這使中醫難以被更多人信賴[5]。關于中醫國際化所面臨的挑戰研究有限[2]，已有的研究指出阻礙中醫進一步國際化發展的原因有中醫真正的內涵難以理解[3]、國家之間貿易壁壘的阻礙[5]、中醫藥嚴格產業標準的缺乏[5]、中醫藥產品出口結構不科學[5]、國家對中醫藥的研發投入不足[3]、中醫師提供的治療未納入醫療保險范疇[4]等。但是目前并沒有針對外籍人士對中醫治療認識度、認可度、接受度相關的研究。本研究小組旨在制定外籍人士對中醫治療的“知信行（knowledge-attitudepractice）”問卷，為評價外籍人士對中醫治療的知識、態度、行為情況提供調查工具，了解外籍人士對中醫治療的認知，進一步推進中醫國際化發展。

本研究價值：

本研究應用Delphi法對外籍人士中醫治療的知-信-行三方面設計了問卷，國內尚未見相關問卷，故本文所設計問卷具有較強的創新性。后期將發放該問卷進行調查及統計分析，有助于了解中醫治療在國外的認知和應用情況，有較強的實用性，可以為進一步推廣中醫治療提供依據，以推進中醫國際化進程。

1 研究方法

1.1 研究時間 本研究起止時間：2019年2—6月。

1.2 制定初始問卷 以“知識-信念-行為”模式為理論框架，在查閱大量國內外關于中醫的文獻[2，4-13]、課題小組反復討論修改及對中醫專業專家訪談的基礎上制定了初始“知信行”問卷，其中共包括37個條目，分為知識（K1～K9）、信念（A1～A12）、行為（P1～P16）3個維度（見表1）。

1.3 基于Delphi法研制專家函詢問卷 Delphi法又稱專家函詢法、專家調查法，采用匿名方式，反復多次函詢，征求本研究領域專家意見。并通過多次信息交流，不斷地修正反饋，使專家的意見逐步趨于一致，是一種定量與定性相結合的預測評價方法[14]。本課題小組制定的Delphi法專家函詢問卷包括了課題研究背景介紹、函詢問卷填寫說明、專家基本資料、初始“知信行”問卷4部分。其中初始“知信行”問卷包括了條目重要性程度、專家熟悉程度（Cs）、判斷依據及修改意見4部分。條目重要性程度采用Likert 5級評分法，設置“非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要”5級，并分別賦值5、4、3、2、1分；Cs設置“很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉”5級，并分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0分；判斷依據是指專家對條目做出判斷的依據，分為“理論分析、實踐經驗、同行了解、專家直覺”4部分，每個判斷依據對專家判斷的影響程度分為“大、中、小”3級，分別對應不同數值，4部分判斷依據的數值總和形成判斷系數（Ca）（見表2）。修改意見處專家可針對具體條目或整體問卷進行評價及修改。專家基本資料包括性別、年齡、學歷、專業、職稱、工作年限、工作單位。

表1 初始外籍人士對中醫治療的“知信行”問卷Table 1 Initial version of Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire

表2 Delphi法函詢專家判斷依據Table 2 Basis for experts' evaluation of the questionnaire during email Delphi consultations

1.4 成立Delphi法專家函詢小組 專家納入標準：（1）從事中醫相關工作5年及以上，有豐富的中醫理論知識、診療背景和相關實踐經驗；（2）中級職稱及以上；（3）愿意參加本次專家函詢。

1.5 Delphi法專家函詢 選取浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院符合納入標準的10位專家，采用電子郵件的方式向其發送初始“知信行”問卷，填寫時長為10 d。根據相關評價項目的統計分析結果及專家提供的建議，對問卷條目進行修改和整理，間隔4周后進行第2次專家函詢。問卷條目的納入標準為：（1）條目重要性程度均分≥4.0分；（2）變異系數（CV）＜0.25；（3）專家沒有提出建議與疑問的條目；（4）經課題組成員討論無異議的條目[15]。符合4條標準中的1項即可被納入。

1.6 統計學方法 采用EpiData 3.1建立數據庫，以雙錄入方式錄入數據。運用Excel 2019和SPSS 23.0軟件進行數據整理和分析，計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本資料 本研究共邀請10名專家參與咨詢，其中男1例，女9例；年齡：31～40歲7例，41～50歲2例，51～60歲1例；學歷：本科1例，碩士7例，博士2例；專業：全科2例，中醫8例；職稱：主治醫師4例，副主任醫師5例，主任醫師1例；工作年限：5～10年3例，11～20年5例，21～30年 1例，31～40年 1例。

2.2 專家積極系數 專家積極系數一般用問卷的有效回收率表示，即專家積極系數（%）=回收數/發放數×100%，用以表示專家對函詢內容的關心程度[14]。第1輪函詢的專家積極系數為100%，第2輪函詢的專家積極系數為100%。表明參加專家函詢的專家對本研究積極性高。

2.3 專家權威程度 專家權威系數（Cr）是評估專家在相關領域權威程度的指標，一般由Ca和Cs構成。Cr=（Ca+Cs）/2，范圍為0～1.00，Cr越大，說明專家的權威程度越高[15]。第1輪函詢的專家Cr為0.87，第2輪函詢的專家Cr為0.88。表明參加函詢的專家權威程度高，函詢結果可靠。

2.4 專家意見集中程度 專家意見集中程度一般可用條目重要性程度對應的分值反映，所得均分越大說明專家認為該條目越重要[16]。初始“知信行”問卷知識維度的專家意見集中程度第1輪函詢為3.80～4.70分，第2輪函詢為4.30～4.80分；信念維度的專家意見集中程度第1輪函詢為3.70～4.50分，第2輪函詢為4.10～4.60分；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢為3.60～4.40分，第2輪函詢為4.00～4.50分（見表3）。第2輪函詢的知識、信念、行為維度均分均較第1輪升高，說明第2輪的專家意見集中程度較第1輪高。

表3 兩輪問卷各維度的專家意見集中程度和CV（±s，分）Table 3 The concentration and the CV of experts' opinions on each dimension of initial version of Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire

表3 兩輪問卷各維度的專家意見集中程度和CV（±s，分）Table 3 The concentration and the CV of experts' opinions on each dimension of initial version of Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire

注：CV=變異系數；-為無此項數據

images/BZ_121_976_969_998_998.png條目 第1輪函詢 第2輪函詢均分 CV 均分 CV K1.中醫是博大精深的 4.5±0.5 0.12 4.7±0.5 0.10 K2.中醫是中國的傳統文化 4.5±0.5 0.12 4.6±0.7 0.15 K3.中醫對治療慢性病有效 4.6±0.7 0.15 4.8±0.4 0.09 K4.中醫對治療急性病有效 3.9±1.2 0.31 - -K5.中醫對治療重癥病有效 3.8±1.2 0.32 - -K6.中藥是中醫的治療方式 4.7±0.5 0.10 4.8±0.4 0.09 K7.針灸是中醫的治療方式 4.5±0.5 0.12 4.7±0.5 0.10 K8.推拿是中醫的治療方式 4.4±0.7 0.16 4.6±0.7 0.15 K9.拔火罐是中醫的治療方式 4.1±0.9 0.21 4.3±0.8 0.19 A1.您愿意喝中藥來治療疾病 4.5±0.7 0.16 4.5±0.7 0.16 A2.您愿意做針灸來治療疾病 4.1±0.9 0.21 4.4±0.8 0.19 A3.您愿意拔火罐來治療疾病 4.0±0.9 0.24 4.6±0.7 0.15 A4.您愿意做推拿來治療疾病 4.1±0.9 0.21 4.2±1.0 0.25 A5.您對中醫的診療模式滿意 4.3±0.8 0.19 4.1±0.9 0.21 A6.您對中藥的治療效果滿意 4.0±1.0 0.26 4.2±0.9 0.22 A7.您對針灸的治療效果滿意 4.1±0.9 0.21 4.2±0.8 0.19 A8.您對拔火罐的治療效果滿意 3.7±1.1 0.29 - -A9.您對推拿的治療效果滿意 4.1±0.9 0.21 4.4±0.7 0.16 A10.您信任中醫的治療效果 4.4±0.8 0.19 4.4±0.7 0.16 A11.應該宣傳、推廣中醫 4.3±1.1 0.25 4.3±0.8 0.19 A12.應該加強中醫的循證研究 4.4±0.7 0.16 4.4±0.8 0.19 P1.當您得慢性病時，您會選擇中醫 4.2±0.9 0.22 4.5±0.7 0.16 P2.當您得急性病時，您會選擇中醫 3.6±1.3 0.35 - -P3.當您得重癥病時，您會選擇中醫 3.7±1.2 0.31 - -P4.當您頭暈、頭痛時，您會選擇中醫 3.9±1.1 0.28 - -P5.當您胸悶、氣急時，您會選擇中醫 3.6±1.1 0.30 - -P6.當您失眠、多夢時，您會選擇中醫 4.4±0.8 0.19 4.5±0.7 0.16 P7.當您腹瀉、便秘時，您會選擇中醫 4.2±1.0 0.25 4.3±1.0 0.22 P8.當您不孕、不育時，您會選擇中醫 4.2±0.8 0.19 4.4±0.7 0.16 P9.當您手腳酸痛時，您會選擇中醫 3.9±1.1 0.28 - -P10.當您胃口不佳時，您會選擇中醫 4.3±1.1 0.25 4.2±1.0 0.25 P11.當您乏力時，您會選擇中醫 4.3±1.1 0.25 4.3±1.1 0.25 P12.當您月經紊亂、痛經時，您會選擇中醫 4.2±1.0 0.25 4.5±0.7 0.16 P13.當您患其他婦科疾病時，您會選擇中醫 4.0±1.2 0.31 4.4±1.0 0.22 P14.您會向他人推薦中醫 4.1±1.1 0.27 4.5±0.8 0.19 P15.您愿意參加中醫科普講座 4.1±1.2 0.29 4.4±0.8 0.19 P16.您愿意使用中藥制作的養生茶或藥膳 4.1±1.2 0.29 4.4±0.8 0.19 P17.當您畏寒、發熱時，您會選擇中醫 - - 4.0±1.2 0.31

2.5 專家意見協調程度 協調程度用以說明函詢專家對各指標的評分意見是否趨于一致，用CV和Kendall's W系數表示。CV=標準差/均數，CV越小，表明專家的協調程度越高[14]。Kendall's W取值范圍為0～1，系數越大，說明專家對指標體系評分的協調程度越好，可信度越高[17]。初始“知信行”問卷知識維度的CV第1輪函詢為0.10～0.32，第2輪函詢為0.09～0.19；信念維度的CV第1輪函詢為0.16～0.29，第2輪函詢為0.15～0.25；行為維度的CV第1輪函詢為0.19～0.35，第2輪函詢為0.16～0.31（見表3）。第1輪函詢專家意見的Kendall's W=0.657， 顯著 性 檢 驗的 χ2=218.620，P＜0.001。第2輪函詢專家意見的Kendall's W=0.671，顯著性檢驗的χ2=181.181，P＜0.001。經過2輪專家函詢后，專家對條目的意見趨于一致，函詢結果的可信度高。

2.6 專家修改建議 第1輪專家函詢結果顯示共有4條建議，分別為：（1）K6～K9的問法會導致歧義，容易理解成中藥、針灸、推拿、拔火罐只是中醫的治療方式；（2）因為臨床上單獨使用拔火罐治療的患者不多，建議刪除A8；（3）A12使用了循證研究這一專業詞匯不夠通俗易懂；（4）行為維度可以增加發熱、畏寒等急重性癥狀的表現。第2輪專家函詢結果顯示無建議。根據問卷條目的納入標準，初始“知信行”問卷知識維度中刪除K4和K5，剩余7個條目；信念維度刪除A8，剩余11個條目；行為維度刪除P2、P3、P4、P5和P9，增加條目“當您畏寒、發熱時，您會選擇中醫”，剩余12個條目；在保留條目中，根據專家提供的建議及小組討論，將K6中藥是中醫的治療方式修改為中醫的治療方式有中藥、將K7針灸是中醫的治療方式修改為中醫的治療方式有針灸、K8推拿是中醫的治療方式修改為中醫的治療方式有推拿、K9拔火罐是中醫的治療方式修改為中醫的治療方式有拔火罐、A12應該加強中醫的循證研究修改為應該加強中醫的科學研究。

2.7 “知信行”問卷 綜上，2輪專家函詢后，根據相關評價項目的統計分析結果、專家建議及小組討論，最終確定并形成的“知信行”問卷共包括30個條目，分為知識（K1～K7）、信念（A1～11）、行為（P1～12）3個維度（見表4）。

3 討論

由于對中醫的了解不足和中西文化背景的差異，大部分的西醫醫療界對中藥、針灸、推拿的觀念和中國中醫師的認識相差很大。針灸因為相對容易學習，且對疼痛性疾病的治療療效確切，在替代或補充醫學中越來越受重視。中藥因為方劑難學難懂，再加上部分中藥的毒性、殺蟲劑、重金屬含量超標等因素，在多數國家被限用或禁用，推拿處于更邊緣的狀態[4]。中醫國際化所面臨的挑戰有很多，因此進行外籍人士對中醫治療的知識、態度、行為的現狀調查很有必要。但是，目前還沒有可靠且有效的可用于評價外籍人士對中醫治療的“知信行”問卷。知信行問卷一般用于了解目標人群衛生保健的知識、信念和行為狀況，并對相關內容的需求和接受程度等許多方面信息進行了解[15]。本研究小組以“知識-信念-行為”模式為理論框架，在查閱大量國內外關于中醫的文獻、小組反復討論修改及對中醫專業專家訪談的基礎上制定了初始“知信行”問卷，并采用Delphi法對問卷條目進行增減、修改和整理，最初確定并形成外籍人士對中醫治療的“知信行”問卷。

Delphi法是專家會議預測法的一種發展，現被廣泛應用于其他領域，包括健康研究[18]，是一種成熟的、適應性強的研究方法，用于查詢專家意見[19]。與傳統調查的不同之處在于，Delphi法使得小組內的專家在整個研究過程中會收到小組內其他專家的反饋，鼓勵其與整個小組一起考慮并修改自己的評價，多次反復以得到趨于一致的結論[19]，并最終將專家意見轉化為群體共識[20]，用于評價指標與量表的開發[21]。一般認為專家函詢問卷回收率在70%以上則表明專家積極性較高[21]，本研究共進行2輪專家函詢，專家積極系數均為100.0%，說明專家對本研究很重視，積極性高。選擇專家是Delphi法成敗的關鍵[22]，本研究所邀請的10位專家，均擁有豐富的中醫理論知識和實踐經驗，使得專家函詢結果有很高的可信度。專家權威程度由專家自我評定，是咨詢專家對各指標熟悉程度及評分依據的考察。專家權威程度的高低對評價結果的可靠性有重大影響[23]。根據相關研究，當Cr≥0.70時，說明專家對涉及的領域熟悉；當Cr≥0.80時，說明專家對內容的選擇有很好的把握性[16]。本研究結果中，2輪函詢專家Cr分別為0.87、0.88，說明所邀請的專家在本研究所涉及的領域權威程度高，函詢結果可靠[15]。

表4 外籍人士對中醫治療的“知信行”問卷Table 4 Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire（final version）

本問卷在制定過程中基于Delphi法進行2輪專家函詢，并根據問卷條目的納入標準及專家建議，經研究小組討論后對初始“知信行”問卷的條目進行增減、修改和整理。第1輪函詢后主要是刪除一些與急性病、重癥病相關的條目，包括“中醫對治療急性病有效”“中醫對治療重癥病有效”“當您得急性病時，您會選擇中醫”“當您得重癥病時，您會選擇中醫”“當您胸悶、氣急時，您會選擇中醫”，使問卷內容主要針對中醫治療慢性病展開。并對涉及的專業術語進行一定的簡化，使問卷條目更加精簡易懂。第2輪初始“知信行”問卷各維度的專家意見集中程度和專家協調程度均較第1輪要高，專家未提建議。2輪函詢后專家對問卷各條目的意見趨于一致，最終形成的“知信行”問卷包括知識、信念、行為3個維度，共30個條目。

綜上所述，本研究最終形成的“知信行”問卷，經過統計學分析，問卷的專家積極系數、Cr、意見集中程度、協調程度均較高，專家函詢結果可靠，問卷科學性、可信度高，可以為評價外籍人士對中醫治療的知識、信念、行為情況提供調查工具，進一步了解外籍人士對中醫治療的認知，推進中醫國際化發展。

本研究仍存在不足，問卷未覆蓋到中醫治療的各個方面，內容不夠深入，在之后的研究中將逐步完善問卷內容。下一步的研究方向是運用此“知信行”問卷對外籍人士展開調查，進行信效度分析，以便對問卷條目進一步檢驗和修改，使之更具科學性、全面性和實用性。

本文無利益沖突。