火針聯合中藥藥熨包治療陽虛寒凝型膝骨關節炎的臨床觀察

魏正林 王俊華 周飛雄 史琳琳

摘要：目的?觀察火針聯合中藥藥熨包治療陽虛寒凝型膝骨關節炎的臨床療效。方法?選取廣東省第二中醫院2018年6月—2019年9月針灸康復科門診就診的陽溪寒凝型膝骨關節炎患者，共70例。按隨機數字表法分為對照組35例與觀察組35例，對照組采用雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑聯合中藥藥熨包治療，觀察組采用火針聯合中藥藥熨包治療。觀察2組患者治療前、后的膝骨關節疼痛評分、膝骨關節炎指數積分，并比較2組治療后臨床療效差異。結果?對照組臨床總有效率為80.00%，觀察組臨床總有效率為94.28%，觀察組臨床療效優于對照組（P<0.05）;2組患者治療后WOMAC評分、VAS評分均較同組治療前顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后WOMAC評分、VAS評分低于對照組（P<0.05）。結論?火針聯合中藥封包治療陽虛寒凝型膝骨關節炎具有較好的臨床療效。

關鍵詞：火針;中藥藥熨包;陽虛寒凝型;膝骨關節炎

中圖分類號：R255.6?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2020）06-0047-04

膝骨關節炎是由于膝關節退行性改變，引起的以膝關節腫脹、疼痛、僵硬，屈伸受限為主要表現的骨關節疾病，又稱為膝關節退行性變、增生性骨關節病。本病好發于中老年人，且女性多于男性[1]。據調查顯示[2]，膝骨關節炎在全球的發病率為4%～13%。60歲以上的老年人群中，經膝關節磁共振等影像學檢查發現，約35%的人出現骨性關節炎改變[3]。膝骨關節炎屬于祖國醫學“痹病-膝痹”范疇，臨床證型多以陽虛寒凝型為主[4]。因中老年人氣血、陰陽漸虛，不能濡養筋骨、關節，導致筋骨漸衰，兼之復感風寒濕等外邪，稽留機體關節，從而出現膝關節疼痛，屈伸不利等不適。目前，臨床對陽虛寒凝型膝骨關節炎的治療以助陽散寒，溫經通絡為治則，包括針刺、艾灸、中藥口服或外敷等多種治療方法。筆者在長期的臨床研究中發現，采用火針聯合中藥藥熨包治療陽虛寒凝型膝骨關節炎可取得一定的臨床療效。現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?70例陽虛寒凝型膝骨關節炎患者均為廣東省第二中醫院2018年6月—2019年9月月針灸康復科門診就診患者，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各35例。對照組男15例，女20例，年齡最小45歲，最大68歲，平均年齡為（54.06±6.50）歲，病程最短4個月，最長6 a，平均病程為（34.80±19.38）月，左膝16例，右膝19例;觀察組男17例，女18例，年齡最小43歲，最大72歲，平均年齡為（53.89±7.07）歲，病程最短6個月，最長5 a，平均病程為（37.23±16.21）月，左膝18例，右膝17例。2組患者一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標準?參照中華醫學會風濕病學分會2010年頒布的《骨關節炎診斷及治療指南》[5]擬定膝骨關節炎的西醫診斷標準;參照《中醫病癥診斷療效標準》[6]擬定陽虛寒凝型的中醫證候標準，以膝關節疼痛，功能活動受限，遇寒則重，得熱則緩，舌淡，苔白，脈沉細緩為主要表現。

1.3?納入標準?①符合以上西醫診斷標準及中醫證候標準;②年齡在40～75歲之間，VAS評分≥3分;③入組時有膝關節痛、晨僵、活動受限等功能障礙;④接受本研究治療方案，簽署知情同意書者。

1.4?排除標準 ①中醫辨證屬于肝腎虧虛、瘀血阻滯等其他中醫證型者;②因器質性因素致病者，如膝關節骨質增生、腫瘤等占位性病變、外傷、骨折、結核等;③治療期間接受了其他影響本研究結果的治療者，如服用塞來昔布、中藥等藥物;④針刺部位皮膚有感染、出血性風險者。

1.5?治療方法

1.5.1?觀察組?采用火針聯合中藥藥熨包治療。①火針：取患側阿是穴、陽陵泉、足三里、陰陵泉、血海、梁丘、內膝眼、外膝眼、委中。患者坐位，暴露針刺部位皮膚，使用0.1%碘伏消毒針刺部位皮膚，涂少許山茶油于針刺部位以保護皮膚，左手持點燃的酒精燈，右手持規格為0.3 mm（直徑）×50 mm火針（蘇州市東方針炙器械廠生產）1根，將火針針尖放置于酒精上方燃燒至針尖發紅后，快速直刺以上諸穴，針刺深度約3～5 mm，再將針快速拔出，拔出后立即予山茶油涂抹以保護皮膚。隔天治療1次，連續治療2周后觀察療效。②中藥藥熨包熱敷：取補骨脂、白芥子、萊菔子、菟絲子、吳茱萸各100 g制成中藥封包并密封，稍沾濕后放入微波爐高溫加熱3 min后取出，待溫度降至60℃～70℃時，將中藥藥熨包放于患者患側膝關節，并使用推、揉、、搓等手法快速輕柔來回熱敷膝關節，不可直接放置于同一位置，以防燙傷皮膚，熱敷過程中注意詢問患者有無不適。中藥藥熨包穩定降低時，可相應加大手法力度，使熱度持續滲透，降至患者耐受范圍時，可將中藥藥熨包直接放置于疼痛敏感點持續熱敷。每次藥熨30 min，每日1次，連續治療2周后觀察療效。

1.5.2?對照組?采用雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑聯合中藥藥熨包治療 雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司生產），規格：20 g：0.2 g，國藥準字H19990291，外用，凃于患處，每次2 g，每日2次。連續用藥2周后觀察療效。中藥藥熨包治療及療程同觀察組。

1.6?觀察指標?①膝骨關節炎指數：采用國際骨關節炎Lequesne指數[7]評分量表進行評分。包括膝關節休息痛、膝關節運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力六個方面進行綜合評估，分數最低0分，最高23分，分數越高，膝骨關節炎越嚴重。②膝骨關節炎疼痛程度：參照疼痛視覺模擬（VAS）[8]評分法進行評分，分數為0～10分，分數越高，疼痛越重。

1.7?療效評定標準?參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中“骨痹”的療效標準及尼莫地平評分法擬定。①臨床治愈：膝關節疼痛、腫脹及僵硬消失，膝關節活動范圍已正常，Lequesne指數總積分減少>90%。②顯效：膝關節疼痛、腫脹及僵硬基本消失，膝關節活動范圍明顯改善，Lequesne指數總積分減少>70%～90%。③有效：膝關節疼痛、腫脹及僵硬有所減輕，膝關節活動范圍有所改善，Lequesne指數總積分減少≥ 30%～70%。④無效：膝關節疼痛、腫脹、僵硬及活動范圍無明顯改善，Lequesne指數總積分減少<30%。

1.8?統計學方法?使用SPSS 21.0軟件包進行統計分析、處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示;計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組臨床療效比較?對照組臨床總有效率為80.00%，觀察組臨床治愈11例，顯效16例，有效5例，臨床總有效率為94.28%，治療組臨床療效優于對照組P<0.05）。見表1。

2.2?2組膝骨關節炎疼痛評分比較?治療前，2組VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，觀察組VAS評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組膝骨關節炎嚴重程度比較?治療前，2組WOMAC評分，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組WOMAC評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

3?討論

骨關節炎是好發于人體負重較大，活動較多的關節，以雙膝、手、腕、髖及脊柱等為主，其中，膝關節最容易發生骨關節炎的關節之一[9]。因膝骨關節炎的發病率隨著年齡的增長而增加，多數老年人膝關節影像學檢查可見退行性變表現，因而，膝骨關節炎又稱為膝關節退行性骨關節病。膝骨關節炎的病理改變為關節間隙狹窄，關節邊緣骨質增生，關節軟骨變性破壞，關節腔內積液，滑膜增生，韌帶松弛或攣縮等[10]，臨床以膝關節腫脹、疼痛、僵硬，關節屈伸不利，活動受限為主要表現，多數患者有行走受限，上、下樓梯受限的表現。目前，臨床治療膝骨關節炎主要以非甾體類消炎藥口服或外用、玻璃酸鈉注射液關節腔灌注、類固醇藥物封閉止痛等治療，雖可取得一定療效，但存在消化道出血等副作用，療效不持久，容易反復發作等缺陷。

膝骨關節炎屬于祖國醫學“膝痹”范疇，多見于中老年人。其發病為內、外因素綜合作用下的結果，在外受風寒濕邪侵襲，積滯于機體關節及經絡，在內主因陰陽俱虛，肝腎衰竭，氣血漸虧，不能濡養筋骨、關節，導致筋骨不堅，疲乏無力。筋骨不堅，衛外不固，復感外來之風寒濕邪，寒邪長期積滯于機體，進一步損傷陽氣，從而出現陽虛寒凝的證型。針對膝骨關節炎之陽虛寒凝證型的治療，臨床以助陽散寒，溫經通絡為治則。火針療法是將特制的火針針具放置于酒精燈上燒紅，然后快速地刺入人體特定穴位或疾病反應點，從而達到治療疾病目的的一種針刺法，最早見于《黃帝內經》，又稱為“燔針”。《素問·調經論》：“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”火針療法是針刺與熱灸的有機結合，既發揮了針刺的強烈鎮痛效應，又發揮了熱灸的溫熱感傳效應，直達病變部位，能激發人體陽氣、經氣，驅散內積之陰邪，達到助陽散寒，溫經通絡，調和氣血的作用。本研究選穴原則為局部取穴、遠端取穴，配合阿是穴。梁丘、血海為脾胃兩經重要穴位，脾胃為氣血生化之源，火針速刺血海、梁丘可補血活血，健脾利濕，通經活絡;阿是穴為膝關節疾病反應點，內外膝眼為經外奇穴，均位于膝關節，三者合用具有祛風濕，利關節，通經絡，止痹痛之效，采用火針速刺可直接作用于病變部位，使溫熱感傳效應直達病所，達到氣至而有效的目的;陰陵泉為脾經合穴，主治膝紅腫、鶴膝風，陽陵泉又名筋會，為下肢痹癥之要穴，兩穴合用，治療膝痹效果更佳，通經活絡效果更強;懸鐘為八會穴之髓會，主治下肢痿痹、髓海不足疾患，火針速刺懸鐘可健骨生髓，通絡之痛。以上諸穴合用，共同發揮助陽散寒，溫經通絡，消腫止痛，調和氣血之功，因而對陽虛寒凝型膝骨關節炎具有確切的療效。研究表明[11]，火針作用于病灶或疾病反應點，可加快局部循環及新陳代謝，迅速消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血等病理變化，重新修復受損組織和神經，激發自身對壞死組織的吸收，具有消堅散腫，促進慢性炎癥吸收的作用[12]。本研究同時配合由補骨脂、白芥子、萊菔子、菟絲子、吳茱萸各100 g制成的中藥藥熨包熱敷局部，取補骨脂補腎助陽，菟絲子補益肝腎、強壯腰膝，萊菔子疏通經絡，白芥子消腫散結，吳茱萸溫中散寒、通絡止痛之功，五藥合用，共奏溫經散寒，通絡止痛、補益肝腎、強筋健骨之效。研究結果表明，觀察組治療后的VAS評分為（1.77±1.63）分，WOMAC評分為（4.34±3.65）分，顯著低于對照組VAS評分為（2.80±2.01）分、WOMAC評分為（6.46±4.43）分。

綜上所述，火針聯合中藥藥熨包治療陽虛寒凝型膝骨關節炎具有確切的臨床療效，療效優于雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑聯合中藥藥熨包。

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（收稿日期：2020-01-22）