南詹正骨手法整復小夾板外固定與掌側鎖定鋼板內固定治療老年橈骨遠端C型骨折的臨床觀察

尹新生 鄧芳文 孫德貴 胡建華 尹書東 廖國平

摘要：目的?比較南詹正骨手法整復小夾板外固定與掌側鎖定鋼板內固定治療老年橈骨遠端C型骨折患者的影響，以探討老年橈骨遠端C型骨折患者的最佳治療方案。方法?將120例老年橈骨遠端C型患者隨機分為對照組及治療組，各60例，對照組接受掌側鎖定鋼板內固定治療，治療組接受南詹正骨手法整復小夾板外固定治療，再比較2組老年橈骨遠端C型骨折患者的骨折愈合時間、影像學資料、腕關節功能評分、患者滿意度及術后并發癥發生率的影響。結果?南詹正骨手法整復小夾板外固定治療組骨折愈合時間短于對照組，術后并發癥發生率少于對照組，且Garland和Werley評分優良率高于對照組，PRWE評分低于對照組;但對照組患者的影像學指標（掌傾角、尺偏角和橈骨高度等）改善優于南詹正骨手法整復小夾板外固定治療組患者;2組患者在滿意度方面比較無差異。結論?南詹正骨手法整復小夾板外固定治療老年橈骨遠端C型骨折具有骨折愈合時間短、腕關節功能恢復良好、術后并發癥少等優點，值得臨床推廣。

關鍵詞：南詹正骨手法;小夾板外固定;掌側鎖定鋼板內固定;老年橈骨遠端C型骨折

中圖分類號：R274.1?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2020）06-0051-04

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節3cm以內的骨折，這個部位是松質骨和密質骨交界處，是解剖薄弱的地方，一旦受外力則容易發生骨折，其發生率約占急診骨折病人17%[1]。根據AO分型，老年橈骨遠端骨折多見于C型關節內骨折，是涉及到關節面的粉碎性骨折。目前臨床觀點普遍認為需通過手術治療的方式以恢復關節面平整，恢復正常橈骨高度、尺偏角、掌傾角，以促進骨折愈合。手術治療老年橈骨遠端C型骨折的方法包括內固定配合外固定架、切開復位鋼板固定等[2]。新一代掌側鎖定鋼板對角度穩定進行了改進，被證實對伴隨骨質疏松癥的老年橈骨遠端 C型骨折患者適用性良好;但也有研究中指出[3]：老年人由于自身年齡較大，骨密度下降，對功能狀態的要求偏低，尤其對于合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎性疾病的患者而言，手術治療存在一定風險，且手術費用高，因此部分符合手術指征老年患者并不愿意接受手術，更傾向于手法整復小夾板外固定保守治療。因此，如何根據臨床實際情況，在掌側鎖定鋼板與手法整復小夾板外固定兩種治療方案中選擇最佳方案實施，已成為當前臨床人員高度重視的課題之一。目前已有臨床研究中發現，掌側鎖定鋼板以及小夾板外固定兩種治療方案對老年橈骨遠端C型骨折均有非常確切的治療效果：其中，掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端C型骨折對老年患者常見合并骨質疏松骨折塊的處理效果良好，可避免固定后鋼板松動以及骨折復位后應力丟失的問題，還可降低橈骨遠端C型骨折所致老年患者病殘發生率，掌側鎖定鋼板治療方案下內固定物對骨折面與鋼板的貼附關系無嚴格要求，也不要求雙皮質固定骨折，操作簡單可靠，可顯著縮短手術時間，同時達到令人滿意的手術效果[4-5];小夾板外固定治療作為中醫領域骨傷治療的一種特色方法，可通過繃帶約束、夾板對骨折端杠桿作用、以及棉壓墊對骨折端效應作用力相互配合的方式維持骨折斷端復位穩定，通過彈性固定的方式促進成骨的生成與愈合[6]。在本院，對老年橈骨遠端C型骨折的治療中，南詹正骨手法整復小夾板外固定也具有較確切的復位效果，因此，本研究擬將南詹正骨手法整復小夾板外固定與掌側鎖定鋼板內固定兩種治療方案進行比較，分析其對老年橈骨遠端C型骨折的臨床療效、愈合時間、影像學資料、腕關節功能評分、患者滿意度及術后并發癥發生率的影響。

1?資料與方法

1.1?老年橈骨遠端C型骨折診斷標準?參照國家中醫藥管理局頒發的《中醫病證診斷療效標準》擬定：①病史：患者曾受明確的直接、間接暴力外傷史;②受傷后腕周腫痛、畸形、壓痛明顯，腕、前臂功能活動受限;③X線檢查：腕關節正、側位X線片可見明顯的骨折移位;④骨折分型：符合橈骨遠端骨折AO分型C型（復雜關節內骨折）：C1：關節內簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎;C2：關節內簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎;C3：粉碎的關節內骨折。本研究所有患者均采用以上診斷標準。

1.2?納入標準?①符合診斷標準：②年齡>60歲，男女不限。③知情同意，自愿作為受試對象參加臨床試驗并簽署知情同意書。

1.3?排除標準?①病理性骨折的患者;②合并有嚴重的內科疾病的患者，無法耐受手法整復治療的患者;③合并尺骨骨折、舟骨骨折、腕關節脫位或骨折手法整復失敗等患者;④骨折局部有感染或慢性炎癥的患者。

1.4?剔除標準?①隨訪資料不全，影響安全性或療效判斷者;②不按規定治療，無法判斷療效者;③治療過程中不配合治療者;④治療過程中發生意外事件而無法堅持治療者。

1.5?一般資料?根據上述標準，收集本院2018年1月—2019年11月期間治療的老年橈骨遠端C型骨折患者120例;分別對病人的基本信息包括年齡、性別、職業、健康狀況等情況進行記錄、統計。將120例病人根據隨機數字表分為治療組和對照組，每組60例。2組一般資料經統計學處理，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.6?治療方法

1.6.1?治療組?治療組均接受南詹正骨手法整復小夾板外固定治療方案，具體如下：根據患者的X線片了解病情后，令患者患側上肢屈曲90°，使前臂處于中立位，其中一位助手抓住遠端肢體，另一助手抓住近端肢體作反向牽引，持續約2～3min，以骨折遠端向背側成角為例，則醫者在骨折部側方作對向推擠，再用兩手拇指把骨折斷端由背側向掌側按壓，同時將置于骨折近端掌側的雙手余指，再糾正掌背側移位，最后用手指檢查骨折端無臺階感后囑助手徐徐放松，但仍需繼續維持牽引，若骨折方向遠端向掌側成角則醫者復位方向相反。整復滿意后，行小夾板外固定。固定按橈骨遠端移位方向，向掌側移位者采用背伸位夾板固定，向背側移位者采用掌屈位夾板固定。夾板外固定后，將患肢用三角巾懸吊位。1周后拍X線片復查，若有骨折移位則再次復位。2周后根據情況改中立位或功能位固定。4～6周左右拆除小夾板外固定，指導患者逐步加強腕關節功能鍛煉，小夾板固定過程中按時隨訪調整松緊度。治療過程中除早期可服用非甾體抗炎鎮痛藥物，一律不服用活血消腫或促進骨折愈合的中成藥和中藥。

1.6.2?對照組?該組患者接受切開復位掌側鎖定板固定術治療方案，具體如下：采用標準掌側Henry入路，顯露骨折斷端及遠端關節面，直視下了解骨折情況，整復骨折端，恢復橈骨的長度、掌傾角及尺偏角，盡可能使關節面解剖復位，采用克氏針臨時固定后，選取適當長度的帶角度穩定掌側鎖定鋼板，使鋼板遠端緊貼橈骨遠端關節面邊緣，C型臂X線機透視滿意后，首先在LCP遠端打入鎖定螺釘，盡量緊貼軟骨下骨，但確保不能進入關節。術后處理常規使用3天抗生素預防感染治療，2周拆線。對于術中固定穩定者可不需輔助外固定，否則需加用支具制動2～4周。術后即可開始手指、肩、肘等關節活動和屈腕伸腕肌的等長舒縮練習。治療過程中除早期可服用非甾體抗炎鎮痛藥物，一律不服用活血消腫或促進骨折愈合的中成藥和中藥。

1.7?觀察指標

1.7.1?骨折愈合情況?根據2組患者的骨折愈合情況，按骨折愈合標準計算出骨折愈合時間。

1.7.2?術后并發癥發生率?統計有無骨折移位、畸形愈合、骨關節炎、肌腱斷裂、神經問題等并發癥發生情況。

1.7.3?橈骨遠端影像學評估?測量2組患者治療前及最后一次隨訪時（第6個月時）標準X線片上掌傾角、尺偏角、橈骨高度。

1.7.4?腕關節功能情況?在最后一次隨訪時（第6個月時），對2組患者采用Gartland和Werley功能評分系統及PRWE評分對患者進行治療效果評價，并對所有患者進行滿意度調查。

1.8?統計學方法?計量資料以（x±s）表示，采用單因素方差分析，然后采用SNK-q檢驗進行組間差異比較;計數資料以百分率表示，構成比的比較采用χ2檢驗;所有數據均經SPSS20.0軟件進行統計學處理。

2?結果

2.1?2組骨折愈合情況比較?全部患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～13個月，平均9.6個月，所有患者全部愈合，治療組愈合時間為（5.3±1.5）周，對照組愈合時間為（9.3±2.6）周，2組在愈合時間上比較有統計學差異（P<0.05）。

2.2?2組治療前后掌傾角、尺偏角、橈骨高度情況比較?2組患者在治療前和最后一次隨訪均進行X線檢查，并由影像學醫師進行掌傾角、尺偏角、橈骨高度測量，結果發現2組患者在掌傾角、尺偏角、橈骨高度等方面均由顯著改善（P<0.05），但掌側鋼板鎖定組患者在掌傾角、尺偏角、橈骨高度等方面的改善均優于治療組（P<0.05）。詳見表1。

2.3?2組腕關節功能評分及患者滿意度比較?治療組患者的Garland和Werley評分優良率（95.0）顯著高于對照組患者（70.0%），差異有顯著性意義（P<0.05）;治療組患者的PRWE評分（28.5±6.5）顯著低于對照組患者（33.5±7.1），差異有顯著性意義（P<0.05）;治療組患者的滿意度上無顯著性差異（P>0.05）。詳見表2。

2.4?術后并發癥發生率?治療組患者復位后有3例在2周內出現移位，經二次整復后沒有出現再次移位，且該組患者無畸形愈合、骨關節炎、肌腱斷裂、神經問題等并發癥發出現;對照組患者無一例出現鋼板松動，但有10例出現并發癥，其中5例患者出現骨折塊下沉，但無明顯復位丟失，2例出現拆線后手術切口裂開，2例出現肌腱刺激癥狀，1例出現正中神經麻痹樣癥狀;治療組患者術后并發癥發生率（5%）顯著低于對照組（16.7%）。

3?討論

在對老年橈骨遠端骨折患者臨床治療方法的選擇上，患者的骨折分型、損傷機制、合并損傷等因素均會對治療方法產生一定程度上的影響。截至目前，有關適當治療老年橈骨遠端 C型骨折還未形成臨床共識，這一常見上肢骨折病變仍然缺乏手術或保守治療的指導意見[7-9]。筆者對掌側鎖定鋼板與南詹正骨手法整復小夾板外固定兩種治療方案進行對比，發現南詹正骨手法整復小夾板外固定治療組患者的骨折愈合時間短于對照組患者，術后并發癥發生率少于對照組，且Garland和Werley評分優良率高于對照組，PRWE評分低于對照組;但對照組患者的影像學指標（掌傾角、尺偏角和橈骨高度等）改善優于南詹正骨手法整復小夾板外固定治療組患者;2組患者在滿意度方面比較無差異。

綜合考慮，由于老年患者對功能恢復以及解剖復位的要求偏低，因此不宜盲目強調解剖復位而導致手術治療范圍擴大，建議采用手法整復小夾板外固定治療方案，可有效減少二次創傷、術后并發癥少、腕關節恢復和骨折愈合時間均得到保障?？紤]到大多數老年橈骨遠端C型骨折患者存在不同程度的骨質疏松，針對一些嚴重骨質疏松患者，我們擬進行進一步探究南詹正骨手法整復外固定治療方案是否適用于合并嚴重骨質疏松的老年橈骨遠端C型骨折患者。

參考文獻：

[1]劉杰，李少華，樓列名，等.掌側鎖定鋼板治療不穩定型橈骨遠端骨折療效及并發癥分析[J].實用醫學雜志，2010，26（5）：796-8.

[2]王煒，馬會旭，何濤，等.背側輔助切開復位植骨聯合掌側鎖定鋼板治療橈骨遠 端粉碎性不穩定骨折的近期臨床療效[J].重慶醫學，2016，45（35）：5017-9.

[3]韋旭明，孫振中，芮永軍，等.微創掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折[J].中華 創傷雜志，2012，28（11）：1006-9.

[4]高楊，劉浩，陳貞庚，等.外固定架固定術與掌側鎖定加壓鋼板內固定術治療C型橈骨遠端骨折對比觀察[J].山東醫藥，2015，（15）：62-4.

[5]羅亞平，常小波，王勤業，等.鎖定鋼板結合尺骨莖突單螺釘固定治療橈骨遠 端伴尺骨莖突骨折[J].中華手外科雜志，2017，33（4）：314-5.

[6]韋旭明，孫振中，宋驍軍，等.經皮微創和Henry入路掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的療效比較[J].中華創傷雜志，2013，29（2）：141-5.

[7]高鑫.老年橈骨遠端C型骨折掌側鎖定鋼板治療與小夾板治療療效比較[D].天津醫科大學，2018.

[8]郭清皓.老年橈骨遠端C型骨折掌側鎖定鋼板治療與小夾板配合中藥治療療效比較[D].湖北中醫藥大學，2013.

[9]丘小春.橈骨遠端C型骨折手法復位后石膏與夾板外固定的療效比較研究[D].福建中醫藥大學，2015.

（收稿日期：2020-02-28）