懸吊式免氣腹腹腔鏡在妊娠合并卵巢腫瘤患者中的手術體會

張陽　葉佳　汪惠芳　呂蓓　張金偉

【摘 要】 目的：探討懸吊式免氣腹腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢腫瘤患者的安全性和應用價值。方法：回顧性分析2014年12月至2018年11月南京醫科大學附屬無錫市人民醫院婦科8例妊娠合并卵巢囊腫患者施行懸吊式免氣腹腹腔鏡治療的臨床病理資料。結果：8例手術患者的孕周在9+6～22+5周，腫瘤平均直徑為（9.06±2.20）cm，平均手術時間為（97.00±32.21）min，平均術中出血（31.25±16.42）mL，術后平均住院時間（4.75±1.38）d，所有患者術后恢復好，均無流產等并發癥發生。結論：妊娠合并卵巢腫瘤患者選擇懸吊式免氣腹腹腔鏡手術，具有手術創傷小、安全、康復快的優點。

【關鍵詞】 懸吊技術;懸吊式免氣腹腹腔鏡;卵巢腫瘤;妊娠

[Abstract] Objective：To evaluate the safety and application value of gasless Laparoscopy with Suspension in the treatment of pregnant patients with ovarian tumors. Methods： Retrospective analysis was performed on the clinicopathological data of 8 cases of gynecological pregnancy complicated with ovarian cyst treated by gasless Laparoscopy with Suspension in wuxi people's hospital affiliated to nanjing medical university from December 2014 to November 2018. Results： The gestational weeks of the 8 patients were between 9+6 weeks and 22+5 weeks， the average tumor diameter was （9.06±2.2）cm， the average operative time was （97.00±32.21） min， the average intraoperative bleeding was （31.25±16.42） mL， and the average postoperative hospital stay was （4.75±1.38） days. All patients recovered well after surgery， and no abortion or other complications occurred. Conclusion： Patients with pregnancy complicated with ovarian tumor choosing gasless laparoscopy with suspension has the advantages of small surgical trauma， safety and quick recovery.

[Key words]Suspended method; Gasless laparoscopy with suspension; Ovarian cyst; Pregnancy

妊娠合并卵巢腫瘤是臨床上常見疾病，由于妊娠期特殊生理情況，腫瘤發生扭轉、壞死，甚至破裂，會危及母兒健康，因此早期診斷和合理治療至關重要[1]，現將8例孕婦患者在本院成功進行懸吊式免氣腹腹腔鏡手術進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年12月至2018年11月在江蘇省南京醫科大學附屬無錫市人民醫院8例妊娠卵巢腫瘤患者進行懸吊無氣腹腹腔鏡手術的資料。其中經產婦1例，初產婦7例，7例應用腰麻，1例應用全身麻醉;其中1例患者接受雙側卵巢腫瘤剝除，2例患者接受患側卵巢腫瘤剝除，5例患者接受了患側附件切除手術。

1.1.1 納入標準 1）妊娠合并卵巢腫瘤患者;2）臨床有腹痛癥狀，考慮卵巢扭轉或B超提示盆腔內有巨大卵巢腫瘤，影響正常妊娠者;3）術前無陰道出血等先兆流產癥狀。

1.1.2 排除標準 1）患者生命體征不平穩;2）對腹腔鏡手術有顧慮，腹壁厚，懷疑惡性腫瘤可能;3）有先兆流產癥狀。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 術前了解患者全身各臟器功能，完善血常規、凝血常規、腫瘤指標、心電圖等，排除禁忌。

1.2.2 具體手術步驟 1）選擇脊髓麻醉或全身麻醉，麻醉效果滿意后，取臍部切開10mm，置入切口保護器（見圖1）;2）用懸吊棒建立懸吊支架，橫臂距離腹壁約30cm，在下腹臍恥之間用長穿刺鋼針橫形穿刺腹壁（見圖2），必要時可選擇兩根穿刺針，鋼針抓手固定在鋼針上，用卷鏈器懸吊于懸吊架上提起腹壁，并調整高度;3）若卵巢腫瘤過大，可先在臍孔處行荷包縫合，穿刺液體，縮小腫瘤體積后再行探查（見圖1），經臍孔置入腹腔鏡鏡頭，探查腹腔內情況，選擇合適的切口，在腫瘤側腹壁切開皮膚2～3cm，逐層進腹;4）應用開腹手術器械或腔鏡器械剝除患側卵巢腫瘤或切除患側附件，標本可置入取物袋中從臍孔中取出（見圖3）;5）檢查縫合面是否無滲血，應用溫0.9%的氯化鈉溶液沖洗腹腔，減少子宮刺激，腹部切口縫合（見圖4）。

2 結果

患者孕周在9+6～22+5周，平均年齡（26.50±3.25）歲，腫瘤平均直徑為（9.06±2.20）cm，平均手術時間為（97.00±32.21）min，平均術中出血（31.25±16.42）mL，術后平均住院時間（4.75±1.38）d，所有患者手術順利，術后無陰道出血等先兆流產跡象，術后24h拔出尿管，預防性應用抗生素24～48h，術后傷口恢復良好，均無并發癥。

3 討論

妊娠期卵巢腫瘤的發生率為0.3～5.4%[2]，妊娠期最常見的卵巢腫瘤是孕早期卵巢的生理性囊腫，經觀察隨訪多會自行消退。孕期最常見的卵巢良性腫瘤是卵巢畸胎瘤和卵巢囊腺瘤。超聲技術是診斷妊娠期卵巢腫瘤的首選，約有1%～2%的孕婦孕期會檢查出病理性卵巢腫瘤，但對惡性腫瘤診斷的特異性低，僅有1%～3%證實為卵巢惡性腫瘤，此外孕期還可選擇盆腔核磁共振檢查（MRI）[3]。妊娠期卵巢腫瘤由于增大子宮的影響，主要并發癥是附件扭轉，發病率約為8%，尤其是在妊娠前3個月和妊娠中期，此外還有其他并發癥，如卵巢腫瘤破裂、惡變及胎兒流產、早產等[4]。

妊娠合并卵巢腫瘤的診治復雜，需要考慮腫瘤大小、良惡性、孕產次、輔助檢查結果以及患者意愿等多方面因素。妊娠期腫瘤標志物對卵巢腫瘤惡性程度的評估并不可靠，也不建議在妊娠期間行超聲引導下的卵巢腫瘤穿刺術。妊娠期卵巢腫瘤手術后流產的風險估計為2.8%。妊娠合并卵巢腫瘤手術方式有開腹和腹腔鏡兩種，開腹手術較為傳統，但隨著孕期子宮增大，腹壁張力增大，不利于傷口愈合。臨床上，在妊娠中期卵巢囊腫切除后，腹壁切口有裂開二次縫合的情況。Ye P等[5]將1990年1月至2018年11月妊娠合并卵巢腫瘤患者進行腹腔鏡手術和開腹手術的比較進行meta分析，結果發現兩組術后發生的胎兒死亡率無統計學意義;腹腔鏡組手術時間較長，但與開腹組手術時間相比無統計學意義。腹腔鏡組發生早產的風險降低，術中出血量明顯減少，住院時間縮短，因此，妊娠合并卵巢腫瘤患者選擇腹腔鏡手術是首選。腹腔鏡手術雖有微創的優點，但傳統腹腔鏡需向腹腔內注入二氧化碳氣體，會引起循環血液中二氧化碳含量異常升高，又稱高碳酸血癥，CO2氣腹及全身麻醉的影響，對胎兒有潛在影響[6]。本院選用懸吊式免氣腹腹腔鏡手術[7]，這結合開腹和腹腔鏡手術兩者的優點[8]，首先通過懸吊壁制造操作空間，避免CO2氣腹，使血流動力學更穩定，對孕婦及胎兒影響小;其次通過臍孔腹腔鏡探查，在下腹部選擇合適輔助切口，手術操作方便安全，常規傳統手術器械和腔鏡器械均能進入腹腔操作[9]，器械自由出入腹腔，剝除卵巢囊腫時，可將卵巢拉至切口部位，用開腹手術器械直接縫合止血，大大節省了手術費用和手術時間，降低了手術風險;取樣時，切口較大，便于將其放入取樣袋，降低手術風險;術后臍孔及下腹部傷口均較小，減少了患者術后疼痛、切口感染、切口裂開的幾率。

懸吊式腹腔鏡手術在孕婦群體手術有以下經驗：1）選擇合適的病例，妊娠合并卵巢腫瘤常常因急腹癥住院，需要在術前改善檢查，排除手術禁忌證，選擇合適的患者進行手術，手術前與患者充分溝通，同意后進行手術。對于孕周大于24周以上[10]、腹壁脂肪厚手術視野暴露困難、盆腔粘連嚴重、子宮內膜異位癥及多次手術史的患者不考慮選擇此種手術方式[11];2）麻醉方式的選擇，可選擇對母兒影響小的腰硬聯合麻醉，特殊情況下可選擇全身麻醉，本院手術患者僅1例選擇全身麻醉，因該患者孕周大，子宮增大如孕四月，且合并雙側卵巢腫瘤，一側腫瘤直徑12cm，一側腫瘤直徑6cm，術中視野暴露困難，需進行雙側卵巢腫瘤剝除術，手術時間長，故選擇全身麻醉;3）因妊娠子宮增大且質地軟，手術過程中盡量輕柔小心，避免誤傷子宮，為預防術后先兆流產，術中術后均予黃體酮肌注抑制子宮收縮，術畢選擇溫0.9%的氯化鈉溶液沖洗腹腔，避免寒冷刺激誘發宮縮;4）手術醫師應選擇具有腔鏡基礎，經過培訓，解剖熟練的醫生做主刀;5）手術切口選擇在囊腫側，利于術者操作，此外可應用特殊開腹手術器械和電能量器械，術中煙霧能被及時吸收，甚至能將囊腫剝除后提供切口縫合，再還納回腹腔，縮短了手術時間[12];6）因為操作空間小，手術難度較開腹手術困難，故需要醫生對手術解剖部位熟練掌握，合理使用器械，與助手配合默契處理手術中發生的各種問題并及時解決至關重要，能避免并發癥的發生[13]。7）對于育齡期婦女，應重視婚前、孕前檢查，及時發現卵巢腫瘤，做到早期診斷、早期治療，孕期發現盆腔包塊，可行B超或MRI檢查[14]。

本院8例妊娠合并卵巢腫瘤患者進行懸吊式免氣腹腹腔鏡手術均成功，無術后并發癥發生，均能繼續妊娠。因此懸吊式免氣腹腹腔鏡為妊娠期合并卵巢腫瘤患者提供了全新的手術方式，結合了微創和開腹手術優點，有很好的應用前景。

參考文獻

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