泰安市醫(yī)保扶貧工作調(diào)研報告

張楊

【摘要】為掌握全市醫(yī)療保障扶貧工作的情況，查找存在的問題和不足，研究制定推進措施，全面完成醫(yī)保扶貧工作任務(wù)，對泰安是醫(yī)保扶貧工作情況進行了調(diào)查研究，基本摸清了基層醫(yī)保扶貧工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為2020年打贏脫貧攻堅戰(zhàn)奠定了基礎(chǔ)。

一、泰安市醫(yī)保扶貧工作的主要做法及成效

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，推進精準(zhǔn)扶貧。市醫(yī)療保障局組建后，高度重視醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作，成立精準(zhǔn)扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各縣市區(qū)（高新區(qū)、景區(qū)）同步成立相應(yīng)工作機構(gòu)，共同做好醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作。召開專題會議，對醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作進行專題部署安排。

（二）制定工作方案，明確目標(biāo)任務(wù)。會同有關(guān)部門分別制定了《泰安市打贏醫(yī)療保障扶貧攻堅戰(zhàn)三年行動實施方案》和《關(guān)于進一步做好醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧工作的通知》，對醫(yī)療保障扶貧攻堅的目標(biāo)任務(wù)進行進一步明確，對貧困人口從參保繳費、待遇享受以及為貧困人口提供醫(yī)療保障服務(wù)等方面做出具體規(guī)劃，明確具體措施，確保扶貧對象應(yīng)保盡保、能夠享受醫(yī)保扶貧的各項政策。

（三）實施精準(zhǔn)識別，確保應(yīng)保盡保。以政府文件形式，明確將建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員參加居民醫(yī)保的個人繳費部分按一檔標(biāo)準(zhǔn)給予全額補貼。與扶貧、財政、公安、民政、殘聯(lián)等部門緊密協(xié)作，采取部門聯(lián)動、信息共享等形式，充分掌握建檔立卡貧困人員動態(tài)管理情況，收集整理各相關(guān)部門精準(zhǔn)認定的建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等人員名單，精準(zhǔn)掌握貧困人員基本信息，確保符合補助條件的人員應(yīng)保盡保。對因特殊原因不能參保的貧困人員，認真核實未參保原因，建立“未參保原因數(shù)據(jù)庫”，持續(xù)跟蹤掌握情況變化，確保不漏一人。經(jīng)扶貧部門認定，2019年市扶貧辦提供全市建檔立卡貧困人員107801人，符合參保條件的106563人全部參保，實現(xiàn)了應(yīng)保盡保。

（四）實施傾斜政策，落實醫(yī)療待遇。落實大病保險各項傾斜政策，在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中，為貧困人員做好標(biāo)識，確保其發(fā)生住院費用達到大病保險標(biāo)準(zhǔn)時，系統(tǒng)自動提高大病補償標(biāo)準(zhǔn)，出院時即可享受醫(yī)保扶貧各項待遇。對城鄉(xiāng)低保人員、特困人員住院費用，在經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷、大病補助、醫(yī)療機構(gòu)減免后，統(tǒng)籌內(nèi)個人自付費用分別按照70%、100%的比例進行救助，年封頂線3萬元，超出部分再按比例進行救助。對其他貧困人員住院費用，在經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷、大病補助、醫(yī)療機構(gòu)減免后，統(tǒng)籌內(nèi)個人自付費用超過3萬元的部分按照50%的比例進行救助，年封頂線6000元。

（五）優(yōu)化服務(wù)流程，實現(xiàn)一站結(jié)算。深入推進“一站式”結(jié)算服務(wù)，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定“一站式結(jié)算服務(wù)協(xié)議”，實現(xiàn)基本醫(yī)保、居民大病、醫(yī)療機構(gòu)減免、醫(yī)療救助、商業(yè)補充保險等醫(yī)療待遇的“一站式”結(jié)算，切實減輕貧困患者跑腿墊資壓力。對信息數(shù)據(jù)尚未錄入“一站式”結(jié)算系統(tǒng)的貧困人口，按照“一次辦好”工作要求，大力推進醫(yī)療救助程序精簡。將原來的8項申請證明材料簡化為3項，極大地方便了困難群眾，切實做到了減證便民。

二、存在的問題和不足

（一）應(yīng)保盡保方面。根據(jù)市扶貧辦提供數(shù)據(jù)，2019年建檔立卡貧困人口應(yīng)參加居民醫(yī)療保險人數(shù)為107801人，實際參保人數(shù)為106563人，兩者相差1238人。經(jīng)過核實，其中死亡190人，參軍1人，大學(xué)生異地隨校參保118人，在外地參加職工醫(yī)保382人，本市參加職工醫(yī)保483人，在外地參加居民醫(yī)保58人，有3人未落戶，3人戶口遷出。按照相關(guān)政策規(guī)定，在泰安市參加居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人口的個人繳費都由縣市區(qū)財政按照一檔標(biāo)準(zhǔn)給予了補貼。參加職工醫(yī)保和異地參加居民醫(yī)保的，沒有政策規(guī)定給予補貼。

（二）待遇落實方面。建檔立卡貧困人口參保后，都在信息系統(tǒng)做了標(biāo)識，可按照規(guī)定享受大病保險的各項傾斜政策以及醫(yī)療救助的相關(guān)待遇，醫(yī)保待遇都得到落實，但通過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)貧困人口的醫(yī)療負擔(dān)仍然較重。如建檔立卡貧困戶同時也是低保戶的于某某，患心臟病，在縣人民醫(yī)院住院1天后，轉(zhuǎn)到某省屬醫(yī)院，做心臟支架術(shù)，共發(fā)生醫(yī)療費52153.42元，納入統(tǒng)籌報銷僅為40005.3元，“五重保障”“一站式結(jié)算”共報銷39307.12元（其中：基本醫(yī)療報銷25283.15元，大病保險報銷4797.22元，醫(yī)療機構(gòu)減免2000.27元，醫(yī)療救助5547.31元，特惠保報銷1679.17元），政策內(nèi)個人自負698.18元，占1.7%，而個人目錄外自負12148.12元，占總費用的23.3%。

（三）醫(yī)療救助方面。醫(yī)療救助市級配套資金不足，例如2018年，全省醫(yī)療救助資金年度財政預(yù)算約為3.9億，按常住人口計算人均約為4元，而全市預(yù)算287萬元，按照常住人口計算人均約0.5元。

（四）經(jīng)辦服務(wù)方面。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)貧困人口居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、健康扶貧和特惠保險等五項保障實現(xiàn)了“一站式”結(jié)算，但居民醫(yī)保征繳移交稅務(wù)部門后，部門之間數(shù)據(jù)傳輸滯后，大概需要3-7天時間完成，有時會影響參保群眾及時享受待遇。市醫(yī)療保障局組建以后，醫(yī)保信息系統(tǒng)一直由市人社局代管，沒有獨立的醫(yī)保信息系統(tǒng)，專業(yè)技術(shù)人員隊伍建設(shè)和建設(shè)維護資金投入方面，都需要進一步加強。

（五）政策宣傳方面。由于醫(yī)保政策的專業(yè)性強、政策涉及內(nèi)容多，不同的參保人群、不同的繳費檔次、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)報銷比例都不一樣，所以對醫(yī)保政策的了解掌握相對困難，加之政策的宣傳力度不夠，貧困人口對醫(yī)保政策的知曉率低。

三、下一步對策

（一）精準(zhǔn)識別，確保貧困人口應(yīng)保盡保。貫徹落實好《關(guān)于進一步做好醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧工作的通知》，明確建檔立卡貧困人口由同級扶貧部門認定提供，特困人員、低保對象由同級民政部門認定提供，醫(yī)療保障部門在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行標(biāo)識;規(guī)范扶貧對象個人繳費財政補助工作的流程，明確什么時間確定名單、怎么確定名單，什么時間申請財政資金，資金什么時間到位的具體要求和責(zé)任分工，確保醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧的整個工作鏈條能夠有效銜接，確保扶貧對象應(yīng)保盡保，一人都不能少。

（二）齊抓共管，降低貧困人口醫(yī)療負擔(dān)。在確保貧困人口基本醫(yī)保、大病保險以及各項傾斜政策和醫(yī)療救助得到全面保障的基礎(chǔ)上，會同衛(wèi)健等部門，就次均費用增長過快、個人自負過高、部分醫(yī)院超定額嚴重等問題，逐項逐條進行自查自糾，分析原因，制訂整改措施，群策群力，切實遏制醫(yī)療費用不合理增長，把醫(yī)保基金真正用在刀刃上，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，共同維護醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。

（三）加大投入，提高醫(yī)療救助幫扶力度。重新修訂完善《泰安市醫(yī)療救助辦法》，健全完善醫(yī)療救助相關(guān)政策。積極協(xié)調(diào)財政部門，加大財政支持力度，適度增加醫(yī)療救助資金投入。健全縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村居（社區(qū)）三級工作網(wǎng)絡(luò)，縣市區(qū)要明確工作機構(gòu)（科室），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要明確分管領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任站所、專職人員，村居（社區(qū)）要明確醫(yī)療救助協(xié)管人員，共同做好醫(yī)療救助工作。

（四）便捷高效，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。為方便患有慢性病的貧困人口，將門診慢性大病定點向基層延伸，將符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入貧困人口門診慢性病定點范圍，并簡化申報手續(xù)和審核鑒定程序。同時，積極爭取市委市政府支持，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，選調(diào)信息技術(shù)人員，加大系統(tǒng)建設(shè)維護資金投入，提升醫(yī)保服務(wù)能力。切實做好異地安置、異地轉(zhuǎn)診的貧困人口異地就醫(yī)登記備案和就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)。加大跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)進度，加快實現(xiàn)具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院納入全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。結(jié)合分級診療制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。對于按規(guī)定轉(zhuǎn)診的貧困患者，住院費用可連續(xù)計算起付線。探索將互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。加快推進醫(yī)療支付方式改革，探索建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的調(diào)控機制。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，健全服務(wù)考核評價體系，全面開展醫(yī)保智能監(jiān)控，嚴厲打擊欺詐騙保行為，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)保基金使用效率，控制醫(yī)療費用不合理增長，切實降低貧困人口醫(yī)療費用總體負擔(dān)。

（五）多措并舉，加大醫(yī)保政策宣傳力度。廣泛利用醫(yī)院、村衛(wèi)生室、廣播電視、報紙、經(jīng)辦大廳和干部入戶等多種渠道，采取懸掛條幅標(biāo)語，設(shè)置展板和宣傳展臺，印發(fā)醫(yī)保政策明白紙和海報折頁、播放動漫短片等形式，向廣大群眾詳細解讀醫(yī)療保障法律、法規(guī)、政策，解釋醫(yī)保就醫(yī)報銷規(guī)定，提高宣傳的針對性和實效性，讓醫(yī)保政策走進千家萬戶，達到家喻戶曉，人人明白。