單節段脊柱退行性疾病患者應用后路腰椎椎體間植骨融合術治療的臨床效果

王磊，麻松，朱繼超，崔維

腰椎退行性病變是由于椎旁組織、關節突關節、椎間盤退變，引發坐骨神經痛、腰痛等一系列臨床癥狀的疾病[1]。腰椎退行性病變嚴重降低患者的生活質量，對患者的工作帶來極大影響[2]。目前治療腰椎退行性病變應用廣泛的手術方式是腰椎融合術，經椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術和后路腰椎椎體間植骨融合術是常用的方法[3]。根據目前研究結果顯示，后路腰椎椎體間植骨融合術治療可以有效提升患者的生活質量及臨床療效等。現針對單節段脊柱退行性疾病患者采取后路腰椎椎體間植骨融合術治療效果，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年1月首都醫科大學附屬北京天壇醫院脊柱外科收治的單節段脊柱退行性疾病患者96例。按隨機數字表法分為研究組與對照組，各48例。其中研究組男21例，女27例，年齡38～73(57.7±10.6)歲；病程4個月～6年，平均(2.9±0.5)年；病變節段：L4～5者31例，L5～S1者17例。對照組男19例，女29例，年齡41～75(57.9±10.8)歲；病程6個月～7年，平均(3.1±0.6)年；病變節段：L4～5者32例，L5～S1者16例。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)存在腰腿疼痛伴或不伴雙側或單側下肢間歇性跛行及下肢麻木等癥狀者；(2)經保守治療3個月以上無效果者；(3)所選患者均符合中國醫師協會骨科醫師分會中有關脊柱手術診療標準[4]。排除標準[5]：(1)雙下肢同時存在神經根癥狀的患者；(2)2級以上腰椎出現退行性滑脫或腰椎峽部裂合并出現滑脫的患者；(3)并發骨質疏松的患者。

1.3 手術方法 2組患者在進行手術治療前均需進行影像學檢查，拍攝脊柱正側位及動力位的X線攝片，并進行CT和MR檢查。

1.3.1 研究組采用單側后路腰椎椎體間植骨融合術：患者取俯臥位，麻醉成功后，對病變節段使用C型臂X線機進行透視，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，暴露椎旁肌并向兩側分離至關節突外緣，椎弓根螺釘定位并置入，螺釘位置透視確定滿意后，將病變間隙的棘間韌帶和棘上韌帶切斷，根據病變范圍咬除增生的關節突、部分黃韌帶，咬除上位椎體雙側椎板，擴大患側側隱窩，保護好硬膜囊、神經根，行神經根管減壓并向對側牽拉，用髓核鉗摘除纖維環切開后退變的椎間盤組織，刮除剩余髓核和軟骨終板，處理并沖洗椎間隙。連接預彎棒安裝釘尾，將碎骨置入，椎間隙置入填充好碎骨的椎間融合器，使上下椎體終板與椎間融合器緊密接觸，擰緊螺帽，腰椎生理弧度、內固定物位置經再次透視檢查滿意后仔細止血、反復沖洗傷口，放置負壓引流管1根，縫合切口。

1.3.2 對照組采用開放經椎間孔腰椎椎體間融合術：患者取俯臥位，麻醉成功后，對病變節段使用C型臂X線機進行透視，依次切開皮膚、皮下組織、剝離雙側椎旁肌，將關節突、兩側椎板充分暴露，將椎弓根螺釘置入，螺釘位置透視確定滿意后，術側部分關節突及黃韌帶咬除，外方纖維環充分暴露并切開，經椎間孔牽拉硬膜囊、神經根，用刮匙、鉸刀刮除軟骨終板，摘除髓核，處理并沖洗椎間隙。椎間前1/3處放入自體骨顆粒并適當壓緊，放入填充好碎骨型號相符的椎間融合器，鏈接鈦棒，腰椎生理性前凸后鎖緊釘尾螺帽，固定位置滿意后準備植骨床，對椎板、對側小關節突去質化，植入碎骨粒完成植骨融合。仔細止血，沖洗傷口，探查減壓徹底后，放置負壓引流管1根，縫合切口。

2組患者術后6個月內避免過度彎腰負重及重體力勞動，給予3個月支具保護，術后3 d佩戴支具下床活動，術后48～72 h拔除引流管，酌情給予激素及脫水劑5～7 d，輔以神經營養藥，術后常規預防性應用抗生素1 d。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 圍術期臨床指標：主要包括手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間及不良反應出現情況。

1.4.2 視覺疼痛模擬量表(VAS)評分與日本骨科協會評估(JOA)評分[6-7]：其中，VAS分值0～10分，10分最痛，0分無痛，患者評分越高，疼痛感越強烈。JOA總分29分，從主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能等方面進行綜合評價，患者評分越低，功能障礙情況越嚴重。

1.4.3 隨訪情況：主要包括Brantigan評分及生活質量評分，其中Brantigan評分主要對患者腰椎CT融合程度進行判定，若患者椎間隙上下部分并未連接，存在高度丟失與植骨吸收狀況則為0分；上下部分未連接，但其骨量與術后即刻比較相對較多則記為1分；上下連接在一般以上，但仍存在相對較多的透光線則記為2分；融合情況良好但具有少量透光線存在則記為3分；若完全融合則記為4分。評分≥3分則為融合。而生活質量則主要通過對患者認知、角色、社會及軀體功能等方面進行判定，總分為100分，分值越高則表明其生活質量狀況越好。

1.5 療效判定標準 手術后3個月評價療效。優：患者腰部功能活動基本恢復正常，臨床癥狀得到明顯改善，經X線檢測椎體間融合情況較好；良：經治療后存在下肢輕度麻木或者輕微腰痛，經X線檢測其椎體間存在部分融合；差：患者疼痛情況仍存在甚至伴有加重趨勢，且經X線檢查顯示椎體間未存在融合情況。優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 研究組手術優良率93.8%, 高于對照組的72.9%,差異有統計學意義(χ2=5.031,P=0.018)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組圍術期臨床指標比較 研究組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間均短于/少于對照組(P<0.01)，見表2。研究組圍術期發生并發癥4例(8.3%)，其中椎間隙感染1例，手術切口紅腫滲液3例；對照組發生并發癥12例(25.0%)，其中椎間隙感染3例，手術切口紅腫滲液9例，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者圍術期臨床指標比較

2.3 2組手術前后VAS與JOA評分比較 2組術后1周VAS評分低于術前，JOA評分高于術前(P<0.01)，研究組術后1周VAS評分低于對照組，而JOA評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術前后VAS與JOA評分比較分)

2.4 2組隨訪結果比較 2組隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間(4.5±1.0)個月。研究組生活質量評分高于對照組(P<0.01)，2組Brantigan評分≥3分比例、植骨融合率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組隨訪結果比較

3 討 論

隨著科技的日益發展及醫療水平技術的提升，在臨床上已經出現的諸多針對單節段脊柱退行性疾病的治療方案。其中，對患者采取后路腰椎椎體間植骨融合術治療的方案在臨床實踐中顯示出了較強的有效性和安全性[8-9]。后路腰椎椎體間植骨融合術能有效保證患者在免疫排斥方面的安全性和可行性。在手術操作過程中也為患者在術后減壓做出了相應的操作調整。在原有常規手術固定的基礎上進行改革創新，對患者腰部的固定更具有科學有效性[10-11]。有利于患者后期的康復治療，對患者的治療總療效有顯著提高。充分體現了后路腰椎椎體間植骨融合術在治療單節段退行性疾病中的優越性及臨床應用的必要性。較之常規手術治療方案的固定，后路腰椎椎體間植骨融合術應用骨質填充固定的辦法，大大提高了對于患者手術腰部的固定，并且不用對患者進行雙側固定就可以實現較常規方法更加牢固的穩定性，既節省資源還能有效減少患者的疼痛。另外，在進行后路腰椎椎體間植骨融合術治療時，不需要對患者腰部組織進行剝離操作[12-13]。因此，后路腰椎椎體間植骨融合術可以達到最大減壓的效果，并且在手術的操作過程中，可以適當減少甚至不需要對患者進行椎管內操作，還能有效縮短手術操作的時間，有效降低手術中出血量，減少不必要的醫療費用，為患者減少治療費用。

本研究顯示，研究組各項圍術期臨床指標均低于對照組(P<0.05)；研究組術后1周VAS評分低于對照組，而JOA評分高于對照組(P<0.05)。說明對單節段脊柱退行性疾病患者采用后路腰椎椎體間植骨融合治療，有助于改善其圍術期臨床指標，疼痛情況顯著降低，腰椎功能得到顯著提高。其疼痛情況顯著降低，分析原因可能為在經擴張通道將肌肉間隙撐開的過程中，并未將肌纖維的排列順序打亂，因此術后肌纖維之間并不容易形成相應的瘢痕組織，從而促使患者術后腰背部疼痛情況顯著減輕。

經過對2組隨訪結果及臨床療效的對比顯示，研究組生活質量評分高于對照組(P<0.05)，2組植骨融合率則無顯著差異(P>0.05)；研究組優良率高于對照組(P<0.05)。說明采用后路腰椎椎體間植骨融合治療能夠提升單節段脊柱退行性疾病患者的生活質量水平，臨床療效得到提高。

決定治療效果的關鍵要素是適應證的正確選擇，目前認為后路腰椎椎體間植骨融合術主要適用于部分腰椎椎體后緣離斷患者；伴有神經癥狀的Ⅱ度以上的腰椎滑脫；椎間盤源性下腰痛；廣泛腰椎管狹窄；復發性腰椎間盤突出；腰椎節段性不穩[14-15]。經椎間孔腰椎椎體間融合術是在后路腰椎椎體間植骨融合術基礎之上演變及改進的，具有自身特點的同時又具有后路腰椎椎體間植骨融合術類似的適應證，但對于腰椎管明顯狹窄的患者應謹慎使用，更適用于突出的極外側型腰椎間盤突出癥患者。經椎間孔腰椎椎體間融合術存在減壓不徹底和對側神經根松解困難而影響療效。且病程較長、突出較大的患者，神經根可能與突出物粘連較重，術中需仔細分離神經根和硬膜外組織，有限的操作空間，可能需要增加椎板咬除面積，而延長手術時間、加大手術難度。

綜上所述，對單節段脊柱退行性疾病患者采用后路腰椎椎體間植骨融合治療，有助于臨床指標的顯著改善，降低患者術后疼痛，臨床療效得到顯著提升，利于改善其生活質量水平，臨床應用價值較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王磊：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；麻松：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；朱繼超：實施研究過程， 資料搜集整理，進行統計學分析；崔維：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核