改良Valsalva動作對急診陣發性室上性心動過速患者的影響研究

宋清泉，王宇，章曉紅，程縉，何桃，馬良利，胡瑞璽

陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是急診常見的快速性心律失常［1］，一般對血流動力學無影響，但對高齡及合并心力衰竭、膿毒癥者隨著心動過速的持續可發生循環障礙甚至猝死［2］。標準Valsalva動作是通過刺激迷走神經而延長房室結傳導速度并復律，是國際推薦的治療PSVT的一線急救方法之一，但其復律成功率僅為5%～20%［3-4］。改良Valsalva動作指在Valsalva動作后采取仰臥位和腿被動抬高，通過體位改變瞬間增加胸壓，刺激主動脈弓和頸動脈體的壓力感受器活動，可將PSVT患者的復律成功率升高至 43%［5-6］。王強等［7］、李婷等［8］研究表明，改良Valsalva動作治療PSVT的復律成功率高達70.0%左右，但其較高的復律成功率機制未明。本研究旨在觀察改良Valsalva動作對PSVT患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年3月在江油市人民醫院、四川省人民醫院急診科就診的PSVT患者133例，均經12導聯心電圖檢查、心血管專科醫生會診后確診，并符合PSVT的診斷標準［9］，年齡18～75歲。排除標準：（1）發作時間持續6 h以上者；（2）在6 h內使用復律藥物（包括普羅帕酮、胺碘酮、維拉帕米）者；（3）不能憋氣10～15 s者；（4）血流動力學不穩定需電復律者；（5）意識障礙，無法配合完成動作者；（6）妊娠期婦女；（7）合并心力衰竭、嚴重肺動脈高壓、氣胸、胸腔積液、青光眼、視網膜病變、下肢靜脈血栓、右側頸內靜脈血栓及畸形者；（8）伴有脊柱畸形及嚴重創傷、股疝、腹腔積液、腹內壓增高者［7-8］。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組（n=63）與研究組（n=70）。本研究經江油市人民醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用標準Valsalva動作治療，具體如下：（1）患者取平臥位，使用百勝MyLabTMFive便攜式B超機測量患者右側頸內靜脈前后徑及左右徑基礎值，并排除頸內靜脈血栓及畸形者。便攜式B超機由熟悉超聲技術的專業研究人員操作，選擇的探頭為高頻線陣探頭，在頸部環狀軟骨旁右側進行橫截面超聲檢查成像，待觀察到清晰完整的頸內靜脈血管壁形態及輪廓后，凍結圖像，測量頸內靜脈左右徑、前后徑；（2）患者體位更改為半臥位（45°），囑患者深吸氣后口含去掉針頭的10 ml注射器〔壓力約40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，用力吹氣 10～15 s并憋住，再次測量右側頸內靜脈前后徑及左右徑，保持該姿勢1 min；（3）觀察心率變化并采用床旁12導聯心電圖判斷復律是否成功。若未成功可再次進行，但不超過2次，如果復律失敗則進入藥物復律流程。

1.2.2 研究組 研究組患者采用改良Valsalva動作治療，具體如下：（1）患者取平臥位，使用B超機測量右側頸內靜脈前后徑及左右徑基礎值，并排除頸內靜脈血栓及畸形患者；（2）將患者體位更改為半臥位（約45°），囑患者深吸氣后口含去掉針頭的10 ml注射器（壓力約40 mm Hg），用力吹氣10～15 s并憋住；（3）醫務人員協助患者立即平臥并抬高雙腿至45°，平臥后繼續憋氣3～5 s并測量右側頸內靜脈前后徑及左右徑，保持該姿勢1 min；（4）觀察心率變化，采用床旁12導聯心電圖判斷復律是否成功；（5）再恢復半臥位并維持45°，若未成功可再次進行，但不超過2次，如果復律失敗則進入藥物復律流程。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者一般資料，包括性別、年齡、既往健康狀況、PSVT病史、冠心病病史、高血壓病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史及其他病史。（2）比較兩組患者復律情況。（3）比較兩組患者治療前后右側頸內靜脈前后徑、左右徑。（4）兩組患者治療后均在急診室留觀4～6 h，并觀察其癥狀、生命體征、心電圖變化。比較兩組患者治療期間頭暈、出汗、耳鳴、嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、既往體健者所占比例、PSTV病史、冠心病病史、高血壓病史、糖尿病病史、COPD病史、其他病史比較，差異無統計學意義（χ2=18.59，P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者復律成功率比較 兩組患者復律情況比較，差異有統計學意義（χ2=18.59，P＜0.05）；其中研究組患者1次復律成功率高于對照組，復律失敗率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。研究組患者發病2 h內40例進行復律，發病6 h內30例進行復律；對照組患者發病2 h內33例進行復律，發病6 h內30例進行復律。其中，研究組患者發病2 h內復律成功率為77.5%（31/40），高于對照組的30.3%（10/33），差異有統計學意義（χ2=16.36，P＜0.05）；研究組患者發病6 h內復律成功率為30.0%（9/30），與對照組的20.0%（6/30）比較，差異無統計學意義（P=0.371）；且研究組患者發病2 h內復律成功率高于發病6 h，差異有統計學差異（χ2=15.79，P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.3 兩組患者治療前后右側頸內靜脈前后徑、左右徑比較兩組患者治療前右側頸內靜脈前后徑、左右徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者治療后右側頸內靜脈前后徑、左右徑長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者治療期間不良反應發生率比較 兩組患者治療期間頭暈、出汗、耳鳴、嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

表2 兩組患者復律情況〔n（%）〕Table 2 Cardioversion condition of the two groups

表3 兩組患者治療前后右側頸內靜脈前后徑、左右徑比較（± s，mm）Table 3 Comparison of anteroposterior diameters and left and right diameters of right internal jugular vein between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后右側頸內靜脈前后徑、左右徑比較（± s，mm）Table 3 Comparison of anteroposterior diameters and left and right diameters of right internal jugular vein between the two groups before and after treatment

組別 例數 右側頸內靜脈前后徑 右側頸內靜脈左右徑治療前 治療后 治療前 治療后對照組 63 9.7±0.4 9.7±0.4 12.3±0.5 12.1±0.4研究組 70 9.9±0.5 12.4±0.4 12.5±0.5 14.6±0.5 t值 1.92 -38.87 1.97 -31.61 P值 0.06 ＜0.05 0.06 ＜0.05

表4 兩組患者治療期間不良反應發生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions during treatment between the two groups

3 討論

Valsalva動作實質上是深吸氣后閉合聲門再強制呼氣的動作，已廣泛用于穩定性PSVT的一線治療［1］。既往研究表明，急診急救室內大多數PSVT患者經Valsalva動作治療后復律效果差，大多需要腺苷、非二氫吡啶鈣離子通道阻滯劑（如維拉帕米和地爾硫 等）藥物進行復律甚至住院治療［2］。改良Valsalva動作是在標準Valsalva動作后立即采取仰臥位和被動腿抬高［4，6］。2015年 APPELBOAM 等［5］研究表明，改良Valsalva動作治療PSVT的成功率達43%。王強等［7］研究表明，改良Valsalva動作治療PSVT效果好，復律成功率高，且不受環境限制，可在發病現場、院前救護車上操作，具有簡便易操作、安全、無成本等優勢。本研究結果顯示，對照組患者1次復律成功率低于研究組，復律失敗率高于研究組，且研究組患者發病2 h內復律成功率高于發病6 h內，筆者推測PSVT發病時間越長則對循環影響越大，對迷走神經刺激的反應性明顯降低，導致復律成功率下降。

PSVT最常見的發作模式包括房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal reentranttachycardia，AVNRT） 與房室折返性心動過速（atrioventricular reentranttachycardia，AVRT）。SEO等［10］應用超聲檢測Valsalva動作治療PSVT患者轉竇過程中頸內動脈壓和動脈壓波形的變化，結果表明Valsalva動作可通過增加患者胸內壓力、減少心臟前負荷與壓力反射而減慢心率。心力衰竭患者副交感神經反射減弱，且壓力感受敏感性隨時間延長、急性心肌缺血增加敏感性降低（疲勞）。越來越多的研究證實，迷走神經參與房室結傳導的調節效應具有雙重性或不可預測性，較弱的迷走神經刺激能明顯加強房室傳導的差異性，容易形成房室結折返，誘發AVNRT，而高強度刺激迷走神經（如按摩頸動脈竇、Valsalva動作、嘔吐、屏氣時臉置入冷水中）能明顯增加房室傳導的有效不應期，打斷房室結折返，最終終止AVNRT［11-12］。Valsalva動作治療PSVT的有效性與折返機制、壓力感受反射、房室結傳導均有關［13］。本研究納入患者發病時間均為6 h內，且排除了低血容量、缺氧、膿毒癥、藥物、心力衰竭等導致的PSVT患者后，采用改良Valsalva動作治療，結果顯示，研究組患者治療后右側頸內靜脈前后徑、左右徑長于對照組，與既往研究報道的結果基本一致［14-15］。分析其機制可能如下：（1）改良Valsalva動作是在標準Valsalva動作結束后立即平臥并被動抬高腿部，這可快速增加患者回心血量（250～450 ml），提高頸靜脈充盈度及動脈壓；（2）改良Valsalva動作會增加胸腹內壓力，胸腹主動脈受到擠壓可刺激頸動脈竇的壓力感受器，有效刺激迷走神經，減慢心率，進一步提高了PSVT患者復律成功率。本研究結果還顯示，兩組患者治療期間頭暈、出汗、耳鳴、嘔吐發生率比較差異無統計學意義，且不良反應癥狀較輕微，無需特殊處理，可自行緩解，提示改良Valsalva動作的安全性較高。

筆者認為改良Valsalva動作的益處是增加了患者的回心血量，主要是患者多存在交感神經興奮、氣道高反應，進而降低了迷走神經反應性，影響回心血量，而回心血量的減少又可引起交感神經的過度激活，心室過度、過快的收縮引起左心室回心血量的進一步減少，從而導致“空排效應”，同時過度的心室收縮興奮心室機械感受器C纖維，引起迷走神經活性的增強，最終導致外周血管擴張、血壓下降、心率減慢［16］。而自主神經反射失常除迷走神經自身反應性、血管迷走因素外，還有心臟迷走因素。因此，本研究小組建議，在關注血流動力學分型之外，還應建立一種基于神經功能障礙的分型，基于不同分型發展新的刺激迷走反應的治療措施，以更精準地提高復律成功率。

綜上所述，與標準Valsalva動作比較，改良Valsalva動作治療急診PSVT患者的復律成功率高，有效擴大右側頸內靜脈內徑，未增加患者不良反應，且操作簡便，適宜在院前急救中推廣。但本研究樣本量有限，為單中心研究，且未能通過心電圖區別慢快型、快慢型、慢慢型AVNRT，相關結論有待進一步驗證。

作者貢獻：宋清泉、王宇、章曉紅、程縉進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；何桃、馬良利、胡瑞璽進行數據收集、整理；王宇進行統計學處理；宋清泉、章曉紅進行結果的分析與解釋，負責撰寫論文；章曉紅進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。