1例顱咽管瘤患者術(shù)后合并多種并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)

周珊珊

【摘 要】：顱咽管瘤因其解剖位置特殊，毗鄰垂體柄、丘腦下部和Willis環(huán)等重要組織，術(shù)后并發(fā)癥多，雖然是良性腫瘤，但是表現(xiàn)為惡性腫瘤的臨床癥狀[4]。顱咽管瘤術(shù)后的監(jiān)測(cè)和管理對(duì)患者的預(yù)后非常重要。針對(duì)出現(xiàn)的多種并發(fā)癥采取積極的針對(duì)性措施，通過(guò)精心的護(hù)理，取得了較滿意的護(hù)理效果，患者康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】：顱咽管瘤術(shù)后;并發(fā)癥;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R876【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

顱咽管瘤是從胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)生的良性先天性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的4%，而在兒童卻是最常見(jiàn)的先天性腫瘤，占鞍區(qū)腫瘤的第一位[1]，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)是治療顱咽管瘤的有效方法[2，3]。2018年10月我科收治顱咽管瘤患者1例，患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、電解質(zhì)紊亂，尿崩癥、高血糖、垂體功能低下、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等多種并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，58歲，因：雙眼視物不清1年余“來(lái)診，右眼視力0.5，左眼癥狀明顯。顱腦CT示：鞍區(qū)及鞍上池巨大囊實(shí)性占位病變。于2018年10月18日收入院。入院時(shí)體溫36.4℃、脈搏65次/min、呼吸16次/min、血壓129/77mmHg。雙側(cè)瞳孔約3mm，光反應(yīng)（+），Glass評(píng)分15分。入院后完善相關(guān)檢查，排除禁忌，于2018年10月21日在靜吸復(fù)合麻醉下行“神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后安返我科監(jiān)護(hù)室。患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后遵醫(yī)囑給予護(hù)胃，消炎，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥處理。術(shù)后當(dāng)日即出現(xiàn)尿崩癥。體溫增高，最高為39.5攝氏度，遵醫(yī)囑給予藥物加物理降溫，效果不明顯，術(shù)后第二天出現(xiàn)高鈉血癥，血鈉178mmol/L，遵醫(yī)囑給予每天兩次抽取血生化監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀值，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行處理，隨后出現(xiàn)低鉀血癥，血鉀最低值為2.65mmol/L，給予補(bǔ)鉀治療。遂即出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、乏力等垂體功能減退的癥狀，血糖波動(dòng)范圍較大，出現(xiàn)血糖增高，患者出現(xiàn)進(jìn)食差，營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量，給予營(yíng)養(yǎng)支持，給予患者精心護(hù)理，患者于11月20日康復(fù)出院。

2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 發(fā)熱 其發(fā)生原因可能是顱咽管瘤切除術(shù)中下丘腦功能受損致中樞性高熱，或者囊性腫瘤內(nèi)的膽固醇結(jié)晶析出刺激引起無(wú)菌性腦膜炎，加之手術(shù)所致血性腦脊液刺激以及合并顱內(nèi)感染和其他部位感染所致發(fā)熱[5]。患者術(shù)后當(dāng)日即出現(xiàn)體溫增高，術(shù)后最高體溫為39.5攝氏度，給予患者溫水擦浴或酒精擦浴，嚴(yán)重者給予冰帽和冰毯等物理降溫措施，遵醫(yī)囑可配合藥物降溫。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，為每小時(shí)1次，控制室溫在20-25℃，密切觀察患者皮膚溫度和適度的變化，如果衣物。被服及床單位出現(xiàn)潮濕應(yīng)立即給予更換，保持床單位的清潔干燥，避免著涼。如果出現(xiàn)高熱（>38.5℃），首選給予物理降溫。于11月1日請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，加用中藥調(diào)理，每天早晚飯后各一次，效果較好。對(duì)于無(wú)菌性腦膜炎或血性腦脊液刺激引起的發(fā)熱，可給予激素治療。

2.2 電解質(zhì)紊亂 由于腫瘤累及下丘腦，術(shù)后易引發(fā)尿崩癥、高熱及水電解質(zhì)紊亂[6-7]。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，感覺(jué)肌無(wú)力，出現(xiàn)肢體抽搐，意識(shí)淡漠等癥狀，如果出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)引起重視，并觀察患者皮膚彈性，患者反復(fù)出現(xiàn)高鈉血癥，遵醫(yī)囑給予每天2次抽取血生化檢查，患者最高血鈉為178mmol/L，指導(dǎo)患者每2小時(shí)口服200ml溫開(kāi)水，如果不能口服者，給予留置胃管，經(jīng)胃管滴注蒸餾水或溫開(kāi)水或靜脈滴注低張?zhí)且骸５外浹Y患者，要及時(shí)口服或靜脈靜滴補(bǔ)充鉀的攝入量，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整鈉的攝入量。

2.3 尿崩癥 顱咽管瘤常累及下丘腦和垂體，術(shù)后常因下丘腦和垂體功能暫時(shí)性或永久性低下，抗利尿激素分泌不足而致尿崩癥，以多飲多尿?yàn)橹饕Y狀。術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量及每小時(shí)尿量情況，監(jiān)測(cè)尿比重，觀察小便顏色、性質(zhì)等。一般認(rèn)為24小時(shí)尿量大于5000ml，或連續(xù)3小時(shí)尿量大于200ml，尿比重小于1.005，可考慮尿崩癥。認(rèn)為尿量250-350ml/h為輕度尿崩癥，尿量351-450ml/h為中度尿崩癥，尿量>451ml/h為重度尿崩癥[8]。患者術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)尿崩癥，考慮激素水平紊亂所致，遵醫(yī)囑給予醋酸去氨加壓素片1片，每天2次口服，效果一般。患者于11月2日總尿量為6580mml，連續(xù)三小時(shí)尿量大于200ml，遵醫(yī)囑給予垂體后葉素注射液4u皮下注射，經(jīng)過(guò)激素水平的調(diào)節(jié)和藥物治療，患者的24小時(shí)總尿量較前明顯好轉(zhuǎn)。在藥物治療的同時(shí)囑其患者適當(dāng)?shù)目诜}水，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，禁止攝入像西瓜一類高滲性食物的攝入，一般大約2周能恢復(fù)正常。

2.4 高血糖 患者在術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用激素類藥物，再加上垂體功能低下，造成短暫的血糖升高，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，出現(xiàn)血糖過(guò)高，遵醫(yī)囑給予降糖藥物治療，應(yīng)用降糖藥物的同時(shí)避免發(fā)生低血糖。并給予患者糖尿病飲食指導(dǎo)。

2.5 垂體功能低下 主要與腫瘤對(duì)下丘腦壓迫和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，部分病人術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性垂體功能低下，如果患者術(shù)前合并垂體功能低下，術(shù)后多不能恢復(fù)。臨床表現(xiàn)為乏力、嗜睡、淡漠、尿失禁和心率增快，重者可表現(xiàn)為致命性低血糖、血鈉紊亂、休克，甚至心跳驟停而猝死〔9〕。患者于10月28日查血促腎上腺皮質(zhì)激素2.48pmol/L，總?cè)饧谞钕僭彼?.565nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨1.64pmmol/L，給予甲狀腺素和地塞米松替代治療，激素足量的表現(xiàn)精神狀態(tài)良好。

2.6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食差，遵醫(yī)囑給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml靜滴，逐漸過(guò)渡到經(jīng)口正常進(jìn)食，效果好。能經(jīng)口進(jìn)食者，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量，高維生素，含纖維素豐富的食物，根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整進(jìn)食含鈉食物量，預(yù)防高鈉或低鈉血癥的發(fā)生，并監(jiān)測(cè)血糖的變化，血糖增高立即處理。不能經(jīng)口進(jìn)食者，遵醫(yī)囑留置胃管，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充能量。

3 討論

目前臨床上顯微鏡下手術(shù)切除是治療顱咽管瘤的首選方法，腫瘤波及周圍重要的神經(jīng)組織及下丘腦，術(shù)后常合并高熱、電解質(zhì)紊亂、尿崩癥、高血糖、垂體功能低下、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥是顱咽管瘤死亡的主要原因。對(duì)術(shù)后高熱病人，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，出現(xiàn)高熱后（大于39℃），采取藥物和物理降溫聯(lián)合降溫，效果較理想。準(zhǔn)確記錄患者出入量，并檢測(cè)電解質(zhì)的變化，保持出入相對(duì)平衡，對(duì)于出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的病人，采取12小時(shí)抽血檢查一次，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，對(duì)于高血糖病人，給與藥物降糖，并給于飲食指導(dǎo)，保持血糖維持于理想水平，促進(jìn)刀口愈合，并交給病人預(yù)防低血糖的發(fā)生，和處理方法。密切觀察患者精神的變化，預(yù)防垂體功能低下，出現(xiàn)垂體功能低下癥狀后，及時(shí)給予激素藥物治療，保持病人足夠的營(yíng)養(yǎng)。因此加強(qiáng)顱咽管瘤的術(shù)后護(hù)理尤為重要。這就需要我們密切觀察病情并精心的護(hù)理，這不僅需要我們掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理，并具備強(qiáng)烈的責(zé)任心，更需要我們掌握過(guò)硬的專科技術(shù)，根據(jù)不同病人制定個(gè)性化治療方案，提高顱咽管瘤的手術(shù)成功率，減少死亡率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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