胃癌根治術后延遲性腸麻痹發生風險的簡易預測評分系統構建與初步驗證

毛興波 魏一儒 莊麗萍 鄔長康

術后遲發性腸麻痹(PPOI)是一種并發于腹部手術后的胃腸道功能短暫性失調，主要表現為惡心嘔吐、腹部脹氣、排氣延遲等[1-2]。手術后正常胃動力恢復時間為24～48小時，小腸約為48小時，結直腸約為48～72小時[3]。單純胃腸道手術后會造成“不可避免的非復雜性”腸麻痹，一般在72小時內緩解。但當胃腸手術超過72小時后病人仍存在相應的消化道癥狀時，就應高度懷疑PPOI的發生[4-5]。PPOI會造成病人腸內營養攝入不足或延遲、腸外營養需求增加、恢復信心下降等問題。在消化道手術的快速康復理念中，PPOI的有效預防及干預是重要的一環。本研究收集了296例行胃癌根治術病人的資料，構建一項PPOI發生風險的簡易評分系統，以期為有效降低PPOI發生率提供依據。

對象與方法

一、對象

2016年10月～2018年3月我院收治的胃癌病人296例，男性214例，女性82例，平均年齡(58.4±12.9)歲。納入標準：(1)術后病理檢查確診為胃癌；(2)均接受胃癌根治性切除術。(3)ASA分級≤Ⅲ級。(4)知情同意。排除標準：合并神經精神癥狀或其他原因，無法準確溝通，表達不適；術后發生吻合口瘺；術后出現胃癱癥狀；術后出現腸梗阻；圍手術期死亡病例。遲發性腸麻痹(PPOI)的診斷標準：PPOI缺乏國際公認的標準化臨床定義，在不同的研究中其發病率和危險因素識別因素均不一致，臨床試驗的外部效度難以統一。Vather等[4]對53項大型臨床實驗進行歸納總結后，提出關于腹部手術后PPOI診斷標準。具體標準為，術后第4天仍然存在以下癥狀：(1)無排氣；(2)仍不能耐受口服飲食(3)每天存在兩次及兩次以上惡心嘔吐(4)有明顯腹脹感；(5)影像學證據證實存在腸麻痹。同時存在2項或2項以上即可診斷PPOI。

二、方法

檢索中英文數據庫后，找出PPOI相關危險因素的相關文獻，結合本院實際情況，自行設計危險因素調查表。納入的主要危險因素包括：(1)基線資料：年齡、性別、術前BMI、吸煙史、飲酒史。(2)基礎健康狀況：NRS評分、ASA分級、是否合并既往腹部手術史、低蛋白血癥、心腦血管疾病、嚴重呼吸系統疾病、腎功能不全、糖尿病、高血壓、貧血。(3)圍手術期相關指標：手術持續時間、手術方式、胃切除方式、消化道重建方式、TNM分期、聯合臟器切除、術后總阿片類藥物使用量(TOP)、術后第3天白細胞計數及中性粒細胞計數等。

三、統計學分析

應用SPSS 20.0軟件分析數據，計數資料的單因素分析采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。多因素分析采用Logistic回歸模型進行。模型預測效能檢驗采用受試者工作曲線特征進行分析。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.影響PPOI發生的單因素分析：296例病人中，92例(31.1%)發生了遲發型腸麻痹。單因素分析結果顯示，年齡、NRS評分、ASA分級、低蛋白血癥、貧血、手術持續時間、手術方式、胃切除方式、消化道重建方式、TNM分期、術后總阿片類藥物使用量(TOP)是影響病人PPOI發生的危險因素，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響PPOI發生的單因素分析

續上表

表2 影響PPOI發生的多因素分析

2.影響PPOI發生的多因素分析：將單因素分析中有意義的指標全部納入多因素Logistic回歸模型，結果發現，年齡≥65歲、手術持續時間≥4 h、手術方式為開腹或中轉開腹、TNM分期=Ⅲ、TOP≥0.3 mg/Kg是影響病人PPOI發生的獨立性危險因素(P<0.05)。見表2。

3.影響PPOI發生的獨立性危險因素的賦值：在多因素分析中，年齡≥65歲、手術持續時間≥4小時、手術方式為開腹或中轉開腹、TNM分期為Ⅲ期、TOP≥0.3 mg/Kg的回歸系數分別為1.707、1.041、1.639、1.413和2.674。分別以回歸系數=1.5及2.5為界值，為相關危險因素賦值[6]。回歸系數≤1.5、1.5～2.0、2.1～2.5、2.6～3.0分別賦值1分、1.5分、2分、2.5分。賦值情況見表3。

4.PPOI風險預測評分系統的構建與驗證：根據各危險因素的賦值標準，風險評分預測系統的總分為8分。根據病人得分的不同，分為低風險組(0～3分)、中等風險組(4～6分)、高風險組(7～8分)。將病人數據帶入已構建的評分系統，低風險組、中等風險組、高風險組的PPOI發生率分別為10.4%、26.8%、72.5%。利用ROC曲線檢驗該評分系統的預測效能，結果發現，ROC曲線下面積為0.731，靈敏度為0.74，特異度為0.62，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，χ2值=1.526，P=0.93。模型擬合效度好，預測價值高。見表4、圖1。

圖1 PPOI發生風險評分系統預測效能的ROC曲線

表3 獨立性危險因素的賦值

表4 PPOI風險預測評分系統的構建與驗證

討 論

術后腸麻痹的發生機制復雜，多種危險因素參與其發生發展過程，如手術創傷、腸道炎癥反應、圍手術期血管活性腸肽等激素的異常釋放、阿片類藥物的應用等[7]。臨床表現以腹痛腹脹、惡心嘔吐為主，可直接導致腸道手術病人恢復延遲、住院時間延長、醫療費用增加等。本研究中，296例病人的PPOI發生率約為31.1%。在不同地區、不同的研究中，由于尚無公認統一的診斷標準，PPOI的發生率報道差異很大[8]。

本研究結果表明，年齡≥65歲、手術持續時間≥4小時、手術方式為開腹或中轉開腹、TNM分期為Ⅲ期、TOP≥0.3 mg/Kg是影響病人PPOI發生的獨立性危險因素。阿片類受體包括μ、κ、δ、σ四種亞型，阿片類藥物可通過與胃腸道μ受體作用，促進乙酰膽堿釋放，從而抑制胃腸道蠕動。愛維莫潘是唯一通過美國食品藥品管理局認證的μ型受體拮抗劑，已被臨床證實可有效降低術后腸梗阻的發生率[9]，這也從側面證明，圍手術期不恰當的使用阿片類藥物會抑制腸道運動。提示臨床應盡量選擇非甾體解熱鎮痛藥物或硬膜外鎮痛泵老替代阿片類藥物的使用。TNM Ⅲ期病人的PPOI發生率顯著高于Ⅰ、Ⅱ期病人，主要原因包括：(1)腫瘤分期越晚，腫瘤負荷越大，胃腸道局部手術部位及全身的應激反應越重；(2)腫瘤分期較晚的病人往往合并存在營養狀態差、器官功能不良等并發癥，術后病人康復緩慢。

快速康復外科理念的目的在于減輕手術應激反應、降低術后并發癥發生率、縮短住院時間、提高病人治療體驗[10]。2014年，國際快速康復工作組首次發表了關于胃部手術康復的共識指南，納入了早期腸內營養、盡早活動、硬膜外麻醉方式等25個條目[11]。但對于術后發生了PPOI的胃癌病人，由于存在腸道功能障礙，因此不能實施早期進食、不應用鼻胃管等快速康復措施。本研究構建的預測模型，可為這一類病人制定更具針對性的快速康復方案提供依據。本研究在多因素分析的基礎上，根據回歸系數對各危險因素進行賦值，最終構建的風險評分預測系統的總分為8分。根據得分的不同，分為低風險組、中等風險組和高風險組。評分系統初步構建后，將病人數據再次帶入進行檢驗，結果發現，低、中、高風險組的PPOI發生率分別為10.4%、26.8%、72.5%。隨著風險級別的提高，PPOI發生率也逐漸升高。ROC曲線檢測后發現，曲線下面積為0.731，靈敏度為0.74，特異度為0.62，表明模型具有一定的預測效能。

本研究發現，多種危險因素共同參與了PPOI的發生過程，構建的預測模型有較好的評估效能。但本研究為單中心研究，樣本量及樣本來源受到一定的限制，可能存在偏倚。評分系統在其他數據庫中的預測效能還有待進一步檢驗。