加速康復(fù)外科對(duì)腹腔鏡膽總管探查一期縫合病人康復(fù)及應(yīng)激的影響

張濤 鄭明友 黃書明 陳圣開 李劍波 商陽陽

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是將麻醉學(xué)、外科手術(shù)方式、圍手術(shù)期處理方法等進(jìn)行改進(jìn)，以減輕或降低病人的身心應(yīng)激，促進(jìn)病人術(shù)后加速康復(fù)[1]，其核心環(huán)節(jié)是減少圍手術(shù)期的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥[2]。ERAS最初成功應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)，后迅速被胃腸外科、婦產(chǎn)科、心胸外科及骨科等外科領(lǐng)域所接受[3-5]。有學(xué)者報(bào)道ERAS應(yīng)用于膽道外科，但仍處于探索階段。本研究回顧性分析行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LBEPS)病人的臨床資料，探討ERAS的優(yōu)勢。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年5月～2019年4月我院行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)病人60例，男性26例，女性34例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)合并重癥膽管炎需急診手術(shù)；(2)肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)中難以取盡需要反復(fù)術(shù)后膽道鏡或十二指腸鏡取石，或需行肝葉切除；(3)多次膽道術(shù)后術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重?zé)o法分離或分離風(fēng)險(xiǎn)過大；(4)既往行膽腸吻合等致膽道解剖或功能明顯變異；(5)明顯懷疑結(jié)石合并膽管腫瘤或膽管囊腫等其他需另外選擇手術(shù)方式者；(6)合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及精神障礙者；(7)無法實(shí)施ERAS處理方案，如肢體活動(dòng)障礙，無法經(jīng)口進(jìn)食等。本研究獲我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有病人及家屬自愿簽署知情同意書。依據(jù)康復(fù)方式分為ERAS組和對(duì)照組，每組各30例。兩組病人性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、臨床癥狀、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.治療方法：兩組病人均行腹腔鏡膽總管探查一期縫合手術(shù)，ERAS組參照相關(guān)文獻(xiàn)并與實(shí)際臨床情況結(jié)合，采用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理，對(duì)照組則按照常規(guī)方法管理。具體措施見表1。

2.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用；(2)術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)；(3)術(shù)后并發(fā)癥，包括膽漏、切口感染、腹腔感染、尿路感染、肺部感染、心腦血管并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)；(4)評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)，無痛；良，輕度疼痛，能耐受；差：疼痛明顯，需追加鎮(zhèn)痛藥物。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 兩組病人圍手術(shù)期管理措施

結(jié) 果

1.兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見表2。兩組病人均治愈出院。與對(duì)照組比較，ERAS組術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間提前，術(shù)后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用顯著降低。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(26.7%比50%)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo法分級(jí)，ERAS組8例，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例；對(duì)照組15例，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例。ERAS組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組病人術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)前兩組IL-6、CRP、WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1、3、5天，ERAS組IL-6和CRP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組病人應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

ERAS主要采取的措施包括：全面的術(shù)前宣教，術(shù)中精準(zhǔn)操作減少手術(shù)創(chuàng)傷，優(yōu)化麻醉合理鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期下床活動(dòng)、合理進(jìn)食，營養(yǎng)支持和限制性補(bǔ)液等[6-7]。ERAS最早是丹麥哥本哈根大學(xué)的Kehlet[8]于1997年提出，指出圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率是多學(xué)科因素導(dǎo)致的結(jié)果，僅僅通過單一學(xué)科進(jìn)行干預(yù)不能夠有效的降低并減小手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，相較留置T管存在明顯優(yōu)勢。感染、手術(shù)創(chuàng)傷等因素可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。在2001年Kehlet等[9]共同正式提出了加速康復(fù)這一概念。國內(nèi)較早文獻(xiàn)報(bào)道見于2007年，率先應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中并取得成功[10]。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療膽總管結(jié)石病的有效方法，對(duì)合適的病人是首選的治療措施[11-12]。目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的安全性及可操作性早已得到證實(shí)，術(shù)中膽總管切開后主要采用一期縫合或安置T管兩種方式，膽總管探查術(shù)后一期縫合可引起炎癥反應(yīng)，影響病人康復(fù)[13-14]。ERAS應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查取石病人，能夠促進(jìn)病人康復(fù)，縮短住院時(shí)間[15]。本研究結(jié)果表明，ERAS組術(shù)后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。

應(yīng)激是機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會(huì)、心理因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的全身非特異性適應(yīng)反應(yīng)。手術(shù)作為一種外源性刺激，可通過激活炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，從而導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[16]。機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，CRP、IL-6、WBC等指標(biāo)均可能發(fā)生變化[17]。我們選擇CRP、IL-6和WBC這三個(gè)特征性急性炎癥反應(yīng)介質(zhì)，從應(yīng)激反應(yīng)的角度來了解ERAS運(yùn)用于LBEPS術(shù)病人對(duì)機(jī)體的影響。兩組病人IL-6均明顯升高，術(shù)后第1天達(dá)到峰值，后逐漸下降，術(shù)后第5天仍高于術(shù)前水平，術(shù)后ERAS組IL-6低于對(duì)照組。兩組術(shù)后第1天CRP迅速升高，第3天到達(dá)峰值，后逐漸下降，ERAS組仍低于對(duì)照組?？赡芘cERAS病人術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食、盡早拔除引流管等圍手術(shù)期優(yōu)化措施有關(guān)[18]。

ERAS理念應(yīng)用于LBEPS病人，能夠減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速病人康復(fù)。