臨終關(guān)懷對(duì)腫瘤晚期患者的心理狀態(tài)影響的Meta 分析

李銘燕，趙月，梁莉

(承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 承德)

0 引言

目前，惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，發(fā)病率以年均3%-5%的速度遞增[1]，腫瘤晚期患者已經(jīng)成為一個(gè)特殊的大群體。雖然癌癥治療的進(jìn)步有望遏制疾病的進(jìn)展，但在針對(duì)晚期癌癥患者的生理、心理、社會(huì)和生存因素方面，科學(xué)研究的發(fā)展仍然滯后。患者面臨病情逐漸惡化，生命走向終結(jié)的困境，產(chǎn)生嚴(yán)重的心理焦慮、抑郁問題，此時(shí)患者的需求已不僅局限于醫(yī)療技術(shù)與日常護(hù)理，而是需要基于人文考量的全方位的關(guān)懷與照顧，即臨終關(guān)懷[2]：一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，由多個(gè)學(xué)科的從業(yè)人員組成的臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)，為當(dāng)前醫(yī)療條件下尚無治愈希望的臨終患者及其家屬提供全面的舒緩療護(hù)，以緩解臨終患者極端的病痛，維護(hù)其尊嚴(yán)，使其舒緩安寧地度過人生最后旅程[3]。

然而，盡管醫(yī)護(hù)人員對(duì)晚期癌癥患者的支持性護(hù)理需求有了越來越多的認(rèn)知，但由于缺乏從事研究和臨床護(hù)理的訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，缺乏提供和傳播指導(dǎo)臨終關(guān)懷服務(wù)的證據(jù)等原因，臨終關(guān)懷并未在腫瘤晚期患者中有效展開，對(duì)于這一群體臨終負(fù)性情緒的緩解也并未發(fā)揮充分作用。本研究旨在通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的分析，得出研究結(jié)果和結(jié)論來為臨終關(guān)懷實(shí)踐指導(dǎo)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：病理學(xué)檢查確診為腫瘤疾病晚期，表達(dá)溝通能力正常，不存在智力及精神異常；②研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③干預(yù)方法：實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行臨終關(guān)懷，包括基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛護(hù)理和心理護(hù)理，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)[4-8]：主要結(jié)局為負(fù)性情緒水平；⑤負(fù)性情緒的評(píng)價(jià)工具包括：漢密爾頓焦慮評(píng)價(jià)量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁評(píng)價(jià)量表(HAMD)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②綜述、重復(fù)發(fā)表的文章等；③原始數(shù)據(jù)不完整的文章；④經(jīng)篩選質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì) 算 機(jī) 檢 索 外 文 數(shù) 據(jù) 庫PubMed、Embase、Ovid、ISI Web of Science、Springerlink、the Cochrane Library、Science Direct、Scopus 和Google，中文數(shù)據(jù)庫中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)。英文檢索詞為“ hospice care”、“advanced cancer”、“psychological status”和“Meta-analysis”；中文檢索詞為“臨終關(guān)懷”、“腫瘤晚期”、“心理狀態(tài)”“meta 分析”，檢索時(shí)限為建庫至2020 年4 月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與信息提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選

2 名研究人員使用軟件NoteExpress 進(jìn)行文獻(xiàn)剔重，再進(jìn)行初篩和復(fù)篩去除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，若對(duì)納入文獻(xiàn)有分歧，則咨詢第3 名研究人員。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

1.3.2 信息提取

第1 名研究人員根據(jù)所需提取的信息標(biāo)準(zhǔn)提取相關(guān)資料，第2 名研究人員進(jìn)行復(fù)核。提取包括作者信息、發(fā)表年份、地區(qū)、例數(shù)、研究的干預(yù)及對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)、評(píng)價(jià)時(shí)間等。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究人員各自獨(dú)立完成，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來自Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0 版本[9]，從隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者采用盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源6 個(gè)方面來綜合評(píng)價(jià)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量。2 名研究人員對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，若有分歧則咨詢第3 名研究人員。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用R 5.3.0 軟件進(jìn)行meta 分析，計(jì)量資料采用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)，效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(CI)表示，用Q 檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果P≥0.10 且I2≤50%時(shí)，考慮各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.10 且I2＞50%時(shí)，考慮各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1257 篇，其中中文文獻(xiàn)1175 篇，英文文獻(xiàn)82 篇，最終納入10 篇[10-19]文獻(xiàn)，樣本量為660，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

10 篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為“B”，提示納入研究總體質(zhì)量中等。3 篇 文 獻(xiàn)[12,15,18]提 及 隨 機(jī) 分 配 方 法，7 篇 文 獻(xiàn)[10-11，13-14，16-17，19]提及隨機(jī)分配，但未具體說明分配方法，10 篇文獻(xiàn)均未提及盲法，同一結(jié)局指標(biāo)沒有足夠的文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，因此缺少足夠信息判斷本研究納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

圖2 臨終關(guān)懷對(duì)腫瘤晚期患者抑郁影響的森林圖

圖3 臨終關(guān)懷對(duì)腫瘤晚期患者焦慮影響的森林圖

圖4 臨終關(guān)懷對(duì)腫瘤晚期患者抑郁影響的森林圖

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 抑郁

10 項(xiàng)研究[10-19]間異質(zhì)性較大(I2=96%，P＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組抑郁程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.89，95%CI=(-9.00，-4.79)，P＜0.00001]。見圖2。

2.3.2 焦慮

10 項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(I2=94%，P＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組焦慮程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.17，95%CI=(-7.91，-4.44)，P＜0.00001]。見圖3。

2.4 敏感性分析

以抑郁作為觀察指標(biāo)，通過采用不同效應(yīng)模型計(jì)算效應(yīng)合并值進(jìn)行敏感分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：[MD=-6.89，95%CI=(-9.00，-4.79)，P＜0.00001]，與采用固定效應(yīng)模型結(jié)果[MD=-4.77，95%CI=(-5.12，-4.41)，P＜0.00001]相比，顯示結(jié)果比較穩(wěn)定，見圖4。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究納入的10 篇文獻(xiàn)均是由檢索到的關(guān)于臨終關(guān)懷對(duì)腫瘤晚期患者心理狀態(tài)影響的隨機(jī)試驗(yàn)中根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選出來的，文獻(xiàn)質(zhì)量都為“B”級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量屬于中等水平。

3.2 臨終關(guān)懷對(duì)腫瘤晚期患者的心理狀態(tài)的影響具有重要意義

惡性腫瘤患者對(duì)于病情的難以接受的程度，軀體病痛的加劇所提示的死亡期限，都會(huì)使患者產(chǎn)生死亡焦慮，表現(xiàn)為急躁、渴望傾訴等。腫瘤晚期放化療對(duì)患者的身心都造成巨大痛苦，疾病的一步步加重也導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯降低，病情惡化的現(xiàn)實(shí)造成患者信心喪失，形成情緒低落乃至抑郁。

本研究通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加臨終關(guān)懷，試驗(yàn)組的焦慮、抑郁水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)所采用的臨終關(guān)懷措施各有側(cè)重，并不完全一致，總體看來重點(diǎn)是針對(duì)患者不同情況進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，關(guān)注其心理生理動(dòng)態(tài)變化；注重人文關(guān)懷，細(xì)心照護(hù)患者、認(rèn)真聆聽其需求與苦惱，持續(xù)鼓勵(lì)給予患者信心；滿足患者自尊心理需求，最大化實(shí)現(xiàn)其自我價(jià)值；為患者進(jìn)行死亡教育，幫助其建立面對(duì)現(xiàn)實(shí)的勇氣。通過臨終關(guān)懷措施可明顯緩解患者的焦慮抑郁情緒，從而使患者表現(xiàn)出更好的治療依從性和更高的護(hù)理滿意度，并且可以與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行更有效的交流，進(jìn)一步提高了其生活質(zhì)量。

3.3 局限性及啟示

①本文只檢索了公開發(fā)表的中文和英文文獻(xiàn)，且國(guó)外符合要求的文獻(xiàn)尚無，可能存在文獻(xiàn)收錄不全情況；②納入文獻(xiàn)數(shù)量比較少，樣本量較小。

綜上所述，對(duì)腫瘤晚期患者進(jìn)行臨終關(guān)懷在心理層面具有臨床意義，但是臨終關(guān)懷護(hù)理模式仍在發(fā)展階段，臨床實(shí)施具有一定局限性，實(shí)際臨終關(guān)懷培訓(xùn)體系不夠成熟。目前相關(guān)研究的具體干預(yù)形式和側(cè)重點(diǎn)不一致，干預(yù)時(shí)間基本未提及，更需規(guī)范、高質(zhì)量的研究。