急性腦梗塞靜脈溶栓后神經功能恢復影響因素分析

盧奎，木沙·阿不力米提，馬恩茂

(鄯善縣人民醫院，新疆 吐魯番)

0 引言

急性腦梗塞是最常見的腦卒中類型。其具有高致死率、高致殘率的特點。具文獻報道，中國腦梗塞的發病率在205～584/100000[1]，我國天津地區急性腦梗塞病死率自1999年至2015年，從57.06/10萬增加至105.22/10萬[2]。韓國2016年急性腦梗塞的發病率則達153.2/10萬人[3]。歐美國家腦梗塞發病率較國內略低。早期開通血管，減少急性腦梗塞的并發癥，改善預后顯得尤為重要。目前早期開通血管的方法主要有血管內機械取栓及藥物溶栓治療。目前我國仍推薦靜脈溶栓治療為急性腦梗塞的首選治療方案[4]。本研究關注阿替普酶溶栓后腦神經功能恢復的影響因素，期盼發現影響提高急性腦梗塞溶栓后神經功能恢復的因素，減少致殘率，提高腦梗塞患者生活質量。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月至2020年1月在鄯善縣人民醫院卒中中心接受阿替普酶溶栓治療的96例急性腦梗塞患者。根據患者28天mRS評分(美國國立衛生研究院卒中量表)將患者分為預后良好組(≤1分)及預后不良組(≥2分)。其中預后良好組男44例，女31例，平均年齡(61.52±10.18)歲；預后不良組男15例，女6例，平均年齡(61.10±13.26)歲。納入標準：①獲得患者家屬同意。②年齡大于18歲，且小于80歲。③發病時間窗在4.5小時內。④CT排除腦出血性疾病。⑤頭顱CT無腦梗塞影像學表現。排除標準：①同時伴有出血性疾病。②未獲得患者家屬同意。③存在溶栓禁忌癥，如近3月內有外科大手術或1月內有不能壓迫止血的出血。④有心臟、腎臟、肝臟等臟器功能嚴重損害。⑤妊娠患者。本研究獲得我院倫理委員會審核及批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

符合溶栓標準且發病時間小于4.5小時患者，給予阿替普酶溶栓治療。阿替普酶劑量按照0.9mg/kg(最大劑量為90mg)。首選給予總劑量的10%靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續靜脈滴注。

1.2.2 治療效果判定

采用28天后mRS評分標準，分將患者分為預后良好組(≤1分)及預后不良組(≥2分)。

1.2.3 影響因素分析

對比兩組患者年齡、性別、GCS評分(格拉斯哥昏迷評分量表)、NIHSS評分(美國國立衛生院神經功能缺損評分)、高血壓病史、糖尿病病史、入院時收縮壓、舒張壓、溶栓前血糖、溶栓前膽固醇、溶栓前甘油三酯、吸煙史、飲酒史等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

組間比較，患者性別、溶栓前NIHISS評分、溶栓前GCS評分、膽固醇異常、吸煙史、糖尿病史差異具有統計學意義(P＞0.05)。而體重指數、入院時收縮壓、舒張壓、高血壓病史、甘油三酯異常、入院時血糖異常均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素分析

顯示吸煙為影響急性腦梗死靜脈阿替普酶溶栓后神經功能恢復的獨立危險因子(P＜0.01)。見表2。

表2 多因素分析結果

3 討論

本研究共納入96例卒中中心建立后進行的急性腦梗塞溶栓病例。以mRS評分標準分為預后良好組及預后不良組。對比分析了一般人口學資料及甘油三酯、膽固醇、入院干預治療前的血壓、血糖及高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史等資料。單因素發現，患者的年齡、體重指數、入院時檢測的血壓、入院時甘油三酯、血糖對于腦梗塞溶栓后的神經功能恢復未發現統計學意義(P＞0.05)。而女性則相對于男性是腦梗塞溶栓后神經功能恢復的保護性因素(P＜0.05)。我們分析發現溶栓前的NIHSS評分、GCS評分、吸煙史、糖尿病病史對于患者腦梗塞溶栓后腦神經功能恢復不良短期結局(28d)具有預測作用[P＜0.05]，其中具有吸煙史具有顯著統計學意義(P＜0.01)。

溶栓前的NIHSS評分、GCS評分、吸煙史、糖尿病病史納入logistic回歸分析顯示具有吸煙史則是急性腦梗塞溶栓治療后神經功能缺損的獨立危險因子(P＜0.01)。目前全球吸煙人數與日俱增，吸煙嚴重危害人類健康。且吸煙是腦梗塞初發及復發的高危因素[5]。但尚缺乏吸煙對于腦梗塞溶栓后腦神經功能缺損的研究，對于吸煙影響神經功能恢復的機制尚不清楚。我們推測可能與以下因素相關：(1)一項關于吸煙與細胞凋亡的研究發現，吸煙抑制hsp70(熱休克蛋白)的表達，可誘導神經元凋亡，這可能是吸煙引起腦神經功能損傷的病因之一[6]。(2)研究顯示吸煙可以促進衰老及癡呆的發生，可能與長期吸煙可引起神經突觸變化和其他的一些神經病理改變有關[7]。(3)吸煙可廣泛抑制髓磷脂合成和維持所需基因的表達，可導致腦白質變性，損壞腦白質結構完整性，導致誘發退行性疾病。加重腦梗塞后神經功能缺損[8]。(4)研究顯示吸煙也可導致腦組織網絡的鏈接性減少，主要體現在感覺和運動控制區域，也可能是加重吸煙患者腦神經缺損的病因之一[9]。(5)吸煙可能損壞大腦胰島素/IGF信號傳導通路，加速了神經功能缺損[10]。

但也有研究顯示，具有吸煙史可獨立預測腦卒中患者的溶栓后血管再通率[11]，這可能與我們的研究結果相悖。腦血管再通率高可以挽救急性腦梗塞后缺血半暗帶，提高溶栓后神經功能恢復，但我們研究發現吸煙患者神經功能恢復較差。

本研究也具有較大的局限性，相對樣本量較少，可能影響對于結局的判斷。期盼更大量的樣本被納入，證實吸煙對于腦神經功能的損壞。