近10年來中國認知障礙的中醫證候分布規律概況

劉輝，王猛，于濤

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津)

0 引言

阿爾茨海默病(AD)，主要表現為進行性認知功能障礙、學習和記憶能力減退的神經退行性疾病，嚴重危害老年人的身心健康，給社會和家庭帶來沉重的負擔，其患病率在5.2%左右，呈上升趨勢，且女性高于男性，城市高于農村，隨著年齡的增長且認知障礙的發病率逐漸增高[1-4]。MCI是介于正常衰老與早期老年性癡呆之間的一種過渡狀態，發病率占全球總人口的9.9%[5]。近期流行病學調查[5-6]發現每年10%-15%的MCI患者轉化癡呆，5年隨訪發現MCI演化為癡呆的比例是非癡呆的4.5倍，且MCI具有一定的隱匿性，若積極進行干預可以延緩甚至逆轉病情進展[7]。有研究表明，許多患者對疾病存在錯誤認知，且大部分MCI患者未能受到專業的功能訓練干預，所以準確識別隱匿患者，加強MCI患者的延續性護理，及時準確進行干預可以有效降低癡呆的發病率[8]。

辨證論治是中醫學的兩大基本特點之一，也是中醫學的精華所在，辨證是將四診收集的癥狀和體征資料，辨清疾病的病因、病位、病性及正邪之間的關系，概括、判斷為特定的證型，證是立法遣方施針的依據，法隨證立。目前關于MCI患者的干預訓練內容涉及較多，但未形成系統的干預體系，仍處于探索階段[9-10]。研究表明，“陽化氣”“陰成形”功能異常是阿爾茲海默癥發生的基礎與病機核心[11]，不僅是對機體生命規律及物質與功能關系的生動描述，也為認識阿爾茨海默癥的中醫病機衍變規律及防治提供了新的視角。

1 方法

1.1 文獻來源

(1)中國知網(CNKI)：包括中國學術期刊網絡出版總庫、中國博士學位論文全文數據庫、中國優秀碩士學位論文全文數據庫；(2)萬方數據知識服務平臺：包括中華醫學會系列期刊、中國醫師協會系列期刊、中國數字化期刊全文、中國學位論文全文；(3)維普中文期刊數據庫；(4)中國生物醫學文獻數據庫。

1.2 檢索時段

2010年1月1日至2019年11月1日共10年之間的文獻。

1.3 檢索方法

1.3.1 檢索詞

本研究將檢索詞分為兩組。其中，第一組：認知損害、認知障礙、認知功能損害、認知功能障礙、認知功能受損、阿爾茨海默病、輕度認知損害、輕度認知障礙、輕度認知功能損害、輕度認知功能障礙、健忘、癡呆、呆病、善忘；第二組：證候、證型、辨證、證候要素。

1.3.2 檢索范圍

題名、主題詞、關鍵詞。

1.3.3 檢索式

(1)中國知網(CNKI)：SU=認知損害+認知障礙+認知功能損害+認知功能障礙+認知功能受損+輕度認知損害+輕度認知障礙+輕度認知功能損害+輕度認知功能障礙+阿爾茨海默病+健忘+癡呆+呆病+善忘 AND SU=證型+證候+辨證+證候要素，命中1081篇；(2)萬方數據知識服務平臺：(主題：(“認知損害”) +主題：(“認知障礙”) +主題：(“認知功能損害”)+主題：(“認知功能障礙”)+主題：(“認知功能受損”)+主題：(“輕度認知損害”)+主題：(“輕度認知障礙”)+主題：(“輕度認知功能損害”)+主題：(“輕度認知功能障礙”)+主題：(“阿爾茨海默病”)+主題：(“健忘”)+主題：(“癡呆”)+主題：(“呆病”)+主題：(“善忘”)) *(主題：(“證候”)+主題：(“證型”)+主題：(“辨證”)+主題：(“證候要素”))；(3)維普中文期刊數據庫：(M=(認知損害+認知障礙+認知功能損害+認知功能障礙+認知功能受損+輕度認知損害+輕度認知障礙+輕度認知功能損害+輕度認知功能障礙+阿爾茨海默病+健忘+癡呆+呆病+善忘))*(M=(證候+證型+辨證+證候要素))。

1.4 文獻納入標準

(1)以社區或者地區性普查篩查、門診診治、住院治療MCI、AD患者作為研究對象的觀察性研究以及試驗性研究等類型的文獻資料；(2)診斷標準參照美國精神醫學學會(APA)發布的《精神疾病診斷與統計手冊》第四版修訂版化(DSMIV-R)標準；或符合美國神經病學、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關疾病學會工作組(NINCDS-ADRDA)的標準[12]；或采用Petersen診斷標準[13]；符合MCI、AD的診斷標準；(3)文獻資料中明確報告MCI、AD患者證候分型和各分型病例數；(4)中醫證候分型有標注明確且公認的辨證標準及出處；(5)語種：漢語；(6)年限：2010年1月1日至2019年11月1日。

1.5 文獻排除標準

(1)對多個研究綜合評價的綜述性文獻資料或薈萃分析文獻資料;(2)重復發表的文獻資料；(3)文獻中的中醫證候分型標準或者辨證理論為作者自擬，且并未獲得中醫學界廣泛認可;(4)個案報道或者文獻綜述類文獻資料；(5)對癡呆或認知障礙混合起來研究的，文章內未進行分類研究的；(6)使用同組病例進行研究的

1.6 文獻篩選及數據提取方法

文獻篩選過程：將數據庫檢索、手工檢索以及其他檢索方式獲得的文獻資料進行合并刪除，通過閱讀題目和文獻摘要保留涉及MCI、AD證候分型的研究文獻，對于通過閱讀題目或者文獻摘要無法確定是否符合納入標準的文獻通讀全文后決定是否納入。對于無法下載全文的文獻與作者取得聯系后再決定是否納入。

提取文獻數據：提取納入文獻資料的特征資料(題目、作者、文獻類型、來源、發表年份)、研究特征資料(研究類型、研究單位、病例來源、認知障礙類型、診斷標準、病例納入及排除標準、證候分型標準、證型、病位、病因病性等，試驗性研究僅提取治療前臨床資料，對于來源于兩組及以上原始數據，根據文獻報道的均值和標準差合并公式合并為一組數據納入本研究分析)。

規范名詞術語：對納入文獻資料中的臨床名詞術語進行規范，規范術語類型包括證候、臨床表現和證候要素。術語規范工作由1人完成。(1)證候及證型術語規范：按照《中醫臨床診療術語·證候部分》[14]標準中描述的單一證候因素及證型作為規范術語，其他形式的別名、同義詞均作為同義術語。(2)臨床表現術語規范：按照《中醫藥基本名詞》所描述的癥狀、舌象、脈象的名稱作為臨床表現規范術語對納入文獻中的臨床表現進行規范處理。尚未在《中醫藥基本名詞》中收錄的臨床表現，按照《中國中醫藥學主題詞表》、《中醫癥狀鑒別診斷學》和《傳統醫學名詞術語國際標準》進行規范。

1.7 數據處理

采用描述性的數據對納入文章進行分析，建立數據庫、頻率計算、制圖使用Excel。

2 結果

2.1 文獻資料檢索結果

本次從中國知網、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫和中國生物醫學文獻網中共檢索到3481篇文獻。經過去除重復文獻、閱讀題目和摘要、全文共納入30篇文獻，見圖1。文獻發表年份較為均勻，見表1-3。30篇納入文獻均為觀察性研究。

圖1 文獻納入流程

表1 AD文獻納入年限

表2 MCI文獻納入年限

表3 混合證型文獻納入年限

2.2 納入研究人群一般情況

納入文獻共涉及認知障礙患者6546例，男2246例，女2949例，1351例患者未明確標注性別、年齡。詳情見表4-5。

表4 AD納入文獻的樣本量、性別及年齡表

表5 MCI納入文獻的樣本量、性別及年齡表

2.3 四診信息分布分析

四診信息包括癥狀、舌象、脈象共264項，癥狀200項(表6、9)，舌 象35項(表7、10)，脈 象29項(表8、11)，總 頻 次43606次，其中癥狀34920次、舌象4668次、脈象4018次。

表6 AD主要癥狀分布(155,30)

表7 AD主要舌象分布(30,20)

表8 AD主要脈象分布(25,14)

表9 MCI主要癥狀分布(160,30)

表10 MCI主要舌象分布(26,13)

表11 MCI主要脈象分布(18,10)

2.4 證型分布特征分析

文獻資料中經過證型術語規范后可歸納為43個證型，總頻次為7353次，其中腎精虧虛、痰濁內阻等證型分布頻率較高。見表12-13。

表12 AD證型總頻次(14,8)

表13 MCI主要證型分布(37,17)

2.5 證候要素分布特征分析

2.5.1 病位類證候要素分布

文獻資料中共出現3024次病位類證候要素,其中以腎、腦頻率最高,以脾頻率最低,見表14-15。

表14 AD病位類證候要素分布(15,8)

表15 MCI病位類證候要素分布(7,7)

2.5.2 病因/病性類證候要素分布

共提取5017頻次病因/病性類證候要素，其中以痰濁分布頻率最高，熱毒分布頻次最低。見表16-17。

表16 AD 病因/病性類證候要素分布(22，10)

表17 MCI 病因/病性類證候要素分布(17，9)

3 分析

本研究發現，認知障礙證型虛證主要以腎精虧虛證、氣血虧虛證、脾腎兩虛證為主，實證主要以痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、熱毒內盛證、腑滯濁留證為主，與田金洲關于認知障礙中醫證型相關研究結果相似。其中，以痰濁阻竅證、腎精虧虛頻率最高。

“認知障礙”病名在中醫學中并沒有提及。根據記憶力減退及遇事善忘等癥狀認知功能減退、精神或行為癥狀、日常生活能力下降等，可推之其屬中醫“健忘”、“善忘”“呆病”范疇。綜合古代中醫文獻來看，大多數醫家認為其病位在腦，腎精虧虛為本，痰濁瘀血為標。《醫方集解·補養之劑》云：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”腎為后天之本，腎藏精生髓，腦為髓海，髓由精生，精由氣化，虛勞內傷或耗精過度、失于情志或五臟衰敗皆可使腎精虧損致髓虧腦空，腦失所養。百病皆有痰作祟，《醫林繩墨》云：“有問事不知首尾，作事忽略而不記者，此因痰迷心竅也。”陳士鐸《辨證錄·呆病門》中提出：“痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病。”《石室秘錄》云：“治呆無奇法，治痰即治呆。”說明痰濁和癡呆二者之間有密不可分的關系。研究發現在具體臨床癥狀中，AD患者主要以健忘、失認失算為主，MCI則以腰膝酸軟、性情急躁易怒、健忘為主，提示不同類型癡呆損害的認知功能領域有差異。

通過對近10年關于認知障礙臨床觀察性文獻進行研究，對不同類型認知障礙文獻中出現的癥狀、證型、舌象、脈象、病因/病性要素、病位等要點進行頻次總結，意為本病中醫證候的標準化與臨床辨證時癥狀的識別提供依據。回顧證候研究歷史，我國中醫學者和專家在MCI證候和證型研究中做了大量工作，但多數研究報道僅僅是對中醫證型進行統計，且不同文獻資料中對于證型、證候的描述并不完全一致，證型分布也不統一。為進一步加強中醫疾病證候學研究的規范性，在今后的臨床及科研工作中可從以下幾方面入手：首先，查閱大量文獻發現，從證候要素(即]構成癥候的基本單位)入手是目前對于中醫疾病證候學的基本研究方法之一[42-43]，即以中醫特色辨證論治為前提，根據不同證候要素的組合確定證候的診斷，探討證候的構成分布及演變規律，建立的中醫診斷及辨證分型標準，利于臨床實際操作及治療；再者，臨床研究應堅持中醫辨病與辨證論治相結合，進行多中心、大樣本、規范化的前瞻性研究，建立規范化的中醫四診信息量表，為疾病研究提供準確的參考，將辨證施治與靶向治療相結合，為中醫治療的辨證論治提供依據；最終，探討MCI患者短期內進展為癡呆的轉化率，并分析MCI患者中醫證候要素與認知變化的相關性，為臨床防治輕度認知障礙提供指導思路。