新型冠狀病毒肺炎輕重癥病房的高危護理時間對比研究

張蓮琴，蘇靜，楊亞蘭，趙小蘭，唐萬珍

(重慶醫科大學附屬永川醫院新冠肺炎感染專科病房，重慶)

0 引言

自2019年12月底以來，以湖北省武漢市為中心的多地陸續出現感染新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)而罹患新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)患者，并波及全球其他26個國家[1,2]。人群普遍易感，傳播途徑為經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在氣溶膠傳播可能[3]。研究提示不排出消化道傳播及垂直傳播可能[4,5]。新冠病毒的傳播特點決定了其與2002爆發的SARS有類似之處，但其傳染性超過SARS，具體表現為醫院聚集性，醫生、護士等醫院工作人員為高發人群[6]。至2月11日，共有3019名醫務人員感染了新型冠狀病毒(包括確診病例、疑似病例、臨床診斷病例及無癥狀感染者，其中確診病例1716名)[6]，凸顯了減少職業暴露的必要性感染。護理工作在本次抗擊新型冠病毒治療中，起到不可替代的作用，減少護理人員暴露具有重要意義。故本研究探討在新冠肺炎輕重癥病房，采取不同應對措施，進一步減少非必要的高危護理時間，保護醫務人員，更好的為該疾病患者的提供醫療服務。

1 方法

1.1 一般資料

以重慶醫科大學附屬永川新型冠狀病毒病房為基礎，我院為周邊8個區縣新型冠狀病毒肺炎集中救治定點醫院，所有患者均為新型冠狀病毒的確診患者。新型冠狀病毒病房分為5個救治單元，其中1個重癥救治單元，4個輕癥治療單元。采用問卷法和直接觀察法，統計在重癥救治單元及輕癥治療單元護理人員的護理時間及其分配比例，連續統計14天所有護理班次。結合感染病房特點，以直接護理項目為主要研究對象，即直接與患者接觸項目，均為需要與患者處于一個房間內的高危時間段。本研究中未納入護理文書書寫、液體配制、查對醫囑等間接護理時間，上述間接護理時間，護理人員均位于患者病房連接緩沖通道內完成，減少暴露時間。

1.2 護理

所有重癥及危重癥患者均收治于重癥病房，均采用了高流量吸氧或呼吸機輔助通氣治療。輕癥、普通型患者收治于輕癥病房。其中重癥病房每天24個班次(4小時輪換)，輕癥病房每天5個班次(4-6小時輪換)。

統計事項包括：動靜脈采血、輸液治療時間、分發藥物(喂藥)、測體溫脈搏呼吸時間(TPR時間)，一般護理時間(翻身、口腔護理、會陰護理)，日常生活護理時間(房間消毒、生活垃圾處理)、心理護理等單位數據。

1.3 統計方法

在Excel電子表格上建立數據庫，采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用均數±標準差。符合正太分布采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以雙側P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

在重癥病房，前5位占據主要時間為分發食物、喂飯(19.5%)，抽血(15.8%)，心理護理(12%)，一般護理(翻身、口腔、會陰)(11.6%)，測體溫呼吸脈搏(11.3%)。在輕癥病房，前5位占據主要時間為生活護理(16.7)，測體溫護理脈搏(14.9%)霧化(14.1%)心理護理(13.3%)，抽血(12.5%)。其中在除生活護理外，兩者均具有統計學差異(P＜0.05)。見圖1，表1。

表1 輕重癥護理單元高危護理時間對比

圖1 重癥、輕癥新型冠狀病毒肺炎病房護理時間分配圖。

3 討論

2019新型冠狀病毒感染系數為2-3.2[7]，高于SRAS，減少職業暴露尤其重要，其中最直接因素為接觸時間、防護措施等。本研究發現，輕重癥新型冠狀病毒肺炎病房中護理時間組成比不同，具有各自組成特點。重癥病房中患者病情危重，需要高流量吸氧機、呼吸機等輔助機械治療，同時生命體征監護設備多、管道多，自主生活力差，輔助進食及翻身等一般生活護理占據了護理工作大部分時間，這些均需要護理人員與患者密切接觸，該部分是輕重癥患者護理時間占據差別最大的項目。在輕癥病房中，消毒、生活垃圾處理卻占據了輕癥病房中護理人員首要時間。患者病情輕，一般情況可，可自主活動或日常自我護理。在現有一般醫學模式下，護理人員依然進入病房，行日常清潔護理等工作，可能導致護理人員接觸時間延長，增加暴露風險，故研究不同病房的不同情況，有助于提出不同的解決方案，減少護理人員接觸時間。

在減少新冠肺炎輕癥病房護理人員高危接觸時間方面，可采取如下措施：第一、重點構建合作型護患關系。如患者為雙人間或多人間時(如方倉式醫院)，可選擇依從性好、知識水平高、主動參與性佳的輕癥患者參與護理活動中，輔助護理人員在日常生活護理方面輔助。如送餐過程中，護理人員送至窗口，由患者分發。日常生活垃圾處理方面，護理人員分發分類垃圾袋，由患者自行包裝生活垃圾，放置于門口。選取心理情況好的患者，開展患者-患者之間心理干預。部分武漢方倉醫院已經開始上述嘗試。第二、人性化護理管理。輕癥患者，護理工作強度稍低，治療周期長，病情變化慢，可適當減少護理人員，進而減少保證防護器材的不必要使用。第三，增加科技設備的應用。積極探索遠程視頻護患教育，開展醫療機器人引導入住病房，病區介紹，分配藥物(可基于患者個人條帶掃描，面容識別，聲音識別等多種身份驗證方法)。第四、減少無效溝通時間。護理人員增加擴音器的佩戴，N95口罩的使用導致患護聲音溝通不暢，主要是護理人員說話聲音低沉，老年患者聽力障礙均導致反復溝通，增加護理時間，適當佩戴擴音器(隔離服內部)，可有效提高溝通效率。

在減少重癥病房中護理人員高危接觸時間方面，可實施如下措施：第一、適度增加同一時間段的護理人數，縮短班次間隔時間。翻身等體力活動需要多人完成，人員的增加，提高單位時間護理效率，發揮1+1＞2的效果，減少暴露時間。縮短班次時間有助于減少護理人員疲勞，減少發生嚴重錯誤及不良事件的風險[6]。第二，增加醫療科技的使用。護目鏡、面屏及雙層外科手套的佩戴有效保護護理人員的同時，帶來直接影響為視覺、觸覺減弱，抽血時間大大延長，故血管顯像儀的使用可有效減低抽血時間。護目鏡擦試紙等可有效降低護目鏡起霧問題，增加采血成功率。采用中心信號視頻監控，檢測生命體征，護理人員在常規操作完成后，撤離至隔離病房中心通道，通過中心視頻監控，減少床旁直接暴露時間。

上述措施特別是在輕癥管理中具有一定意義。武漢方倉醫院中，患者來源多樣，其中不乏警察、醫務工作者等，積極參與一定范圍內的救治是可行的，但面臨一定法律空白問題。雙重角色的矛盾，即是患方又是醫方，其在救治實施過程中界定責任還需要探討。同時本研究是基于新冠病毒發病初期，對傳播途徑尚不完全明確的前提下進行。隨著研究的深入，傳播途徑的變化，采取的應對措施也會發生相應改變，但做好個人防護、洗手、隔離衣等是基礎。相信在做好個人防護措施基礎上，能實現小湯山醫院式醫務人員零感染。

總之，本研究發現在輕重癥新冠病房中，護理工作組成不同，對應的減少醫務人員高危護理時間的方式也不同。

致謝：感謝重慶醫科大學附屬永川醫院奮戰在抗擊新型冠狀病毒肺炎一線的護理同仁。